2) холинолитиков длительного действия + β2-агонистов длительного действия (+)
3) фенотип-специфической терапии (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин)
4) тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС)
Выраженная симптоматика при ХОБЛ определяется по шкале одышки mMRC (modified Medical Research Council) и опроснику CAT (COPD Assessment Test): значения mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10 указывают на существенное влияние болезни на повседневную активность и качество жизни. При отсутствии частых обострений такая клиническая характеристика соответствует преимущественно группе B классификации GOLD. Для подтверждения самого диагноза ХОБЛ необходима постбронходилатационная спирометрия с отношением ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70.
Оптимальной стартовой терапией при выраженных симптомах является комбинация двух бронходилататоров длительного действия — LAMA (длительно действующего мускаринового антагониста, или холинолитика) и LABA (длительно действующего β2-агониста). LAMA уменьшает холинергически опосредованную бронхоконстрикцию и гиперсекрецию слизи, а LABA стимулирует β2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, вызывая её расслабление. Дополняющие механизмы обеспечивают более выраженное расширение дыхательных путей, снижение динамической гиперинфляции, одышки и повышение переносимости физической нагрузки по сравнению с монотерапией.
Одного бронходилататора обычно достаточно при небольшом выражении симптомов. Рофлумиласт, ацетилцистеин и длительная терапия азитромицином применяются у отдельных пациентов с соответствующими фенотипическими особенностями и частыми обострениями, но не являются стандартной заменой базовой двойной бронходилатации. Тройная схема с ИГКС добавляется прежде всего при обострениях, повышенном уровне эозинофилов в крови или сопутствующей бронхиальной астме; одних только выраженных симптомов для её назначения недостаточно.
| Клиническая ситуация | Основные критерии | Предпочтительная тактика | Принцип выбора |
|---|---|---|---|
| Подтверждение ХОБЛ | Постбронходилатационное ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 | Оценка симптомов и риска обострений | Жалобы без объективной бронхиальной обструкции не позволяют окончательно диагностировать ХОБЛ |
| Небольшая выраженность симптомов, группа A | mMRC 0–1 или CAT < 10; нет частых обострений | Один бронходилататор длительного или короткого действия | Интенсивность терапии соответствует невысокой потребности в симптоматическом контроле |
| Выраженные симптомы, группа B | mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10; низкий риск обострений | Комбинация LAMA + LABA | Двойная бронходилатация эффективнее контролирует одышку и гиперинфляцию |
| Высокий риск обострений, группа E | ≥ 2 умеренных обострений за год или ≥ 1 обострение с госпитализацией | Обычно LAMA + LABA; вопрос об ИГКС решается индивидуально | Учитываются эозинофилы крови, ответ на терапию и риск инфекционных осложнений |
| Сохраняющаяся одышка на монотерапии | Недостаточный эффект при правильной технике ингаляции и приверженности | Переход на LAMA + LABA | Перед усилением лечения исключают неправильное применение ингалятора, курение и сопутствующие болезни |
| Показания к ИГКС-содержащей терапии | Частые обострения, высокий уровень эозинофилов или сопутствующая бронхиальная астма | LABA + LAMA + ИГКС в подходящих случаях | ИГКС не используют рутинно только для уменьшения стабильной одышки при ХОБЛ |
Показатели mMRC и CAT отражают симптомную нагрузку, но не определяют степень снижения ОФВ1 и не заменяют спирометрию. После назначения двойной бронходилатации оценивают уменьшение одышки, переносимость нагрузки, технику ингаляции и приверженность. При недостаточном эффекте терапию корректируют с учётом обострений, эозинофильного воспаления, сопутствующей астмы и индивидуального риска нежелательных явлений.