2) целесообразно
3) не целесообразно (+)
4) целесообразно, только в больших дозах
Назначение глюкокортикоидов при признаках спонтанной ремиссии саркоидоза нецелесообразно. Спонтанная ремиссия означает уменьшение активности гранулематозного воспаления и обратное развитие клинических и рентгенологических изменений без специфической терапии. В этой ситуации глюкокортикоиды не ускоряют восстановление доказанным образом, но могут вызвать системные нежелательные эффекты: гипергликемию, артериальную гипертензию, остеопороз, инфекции и подавление функции надпочечников.
Основной тактикой является динамическое наблюдение, а не профилактическое лечение. Оценивают выраженность симптомов, данные рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, показатели функции внешнего дыхания, сатурацию, уровень кальция и признаки поражения внелегочных органов. Особенно часто наблюдение выбирают при бессимптомном саркоидозе I стадии по классификации Scadding, для которой характерна двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия без инфильтрации легочной ткани и высокая вероятность регрессии.
Глюкокортикоидная терапия показана при активном или прогрессирующем заболевании: нарастании одышки и кашля, ухудшении функции легких, распространении инфильтративных изменений, гиперкальциемии, а также клинически значимом поражении глаз, сердца, нервной системы или почек. При отсутствии этих признаков потенциальный вред лечения превышает ожидаемую пользу. Сам факт выявления гранулем или остаточных рентгенологических изменений не является достаточным основанием для назначения гормонов, если клинически и функционально подтверждена ремиссия.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Признаки спонтанной ремиссии | Регресс симптомов и изменений на визуализации, отсутствие функционального ухудшения | Наблюдение без глюкокортикоидов |
| Стадия I по Scadding | Двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов без легочных инфильтратов | Обычно наблюдение; лечение требуется при осложнениях или выраженных внелегочных проявлениях |
| Активный саркоидоз II–III стадии | Инфильтрация легких, прогрессирование изменений, нарастание одышки, снижение ФЖЕЛ или диффузионной способности легких | Рассмотрение системных глюкокортикоидов |
| Поражение жизненно важных органов | Саркоидоз сердца, центральной нервной системы, глаз с угрозой зрения, почек; тяжелая гиперкальциемия | Активная противовоспалительная терапия, часто с приоритетом глюкокортикоидов |
| Стадия IV по Scadding | Фиброз легких, тракционные изменения, необратимая перестройка паренхимы | Глюкокортикоиды ограниченно эффективны; лечение направляют на активное воспаление и осложнения |
| Рецидив после периода наблюдения | Возврат симптомов, появление новых инфильтратов или объективное ухудшение функции органов | Повторная оценка активности процесса и индивидуальный подбор терапии |
Пациентам без показаний к лечению необходим регулярный контроль, поскольку ремиссия может смениться реактивацией заболевания. Объем обследования включает оценку симптомов, функции легких и состояния органов, потенциально поражаемых саркоидозом. При сомнении в активности процесса следует подтвердить динамику и исключить инфекционные и другие причины изменений до начала иммуносупрессии. Таким образом, отсутствие активности заболевания является основанием для наблюдения, а не для назначения малых или больших доз глюкокортикоидов.