2) ниже зубчатой линии (+)
3) выше зубчатой линии
4) в прямой кишке
При низком ректовагинальном свище внутреннее ректальное отверстие располагается ниже зубчатой линии. Влагалищное отверстие обычно открывается в нижней трети влагалища, нередко в области задней стенки влагалища или промежностно-влагалищной перегородки. Поэтому низкие свищи анатомически доступны пальцевому исследованию, аноскопии и осмотру в зеркалах.
Зубчатая линия является важным ориентиром аноректальной хирургии: ниже нее слизистая переходит в кожу анального канала и имеет преимущественно соматическую иннервацию, поэтому патологический процесс в этой зоне может сопровождаться более выраженной болезненностью. Через свищевой ход кишечное содержимое, слизь и газы поступают во влагалище, что проявляется флюктуацией газов или кала из влагалища, мацерацией кожи, рецидивирующим вагинитом и неприятным запахом.
Локализация отверстия относительно зубчатой линии определяет не только классификацию, но и хирургический доступ. Низкие свищи чаще связаны с акушерской травмой, повреждением промежности, воспалительными заболеваниями или осложнениями операций и обычно могут быть устранены трансанальным, трансвагинальным или промежностным доступом после оценки состояния сфинктерного аппарата. При высоких свищах требуется исключение болезни Крона, опухолевого процесса, лучевого поражения и других заболеваний малого таза.
| Признак | Низкий ректовагинальный свищ | Средний ректовагинальный свищ | Высокий ректовагинальный свищ |
|---|---|---|---|
| Уровень ректального отверстия | Ниже зубчатой линии | Выше зубчатой линии, но ниже аноректального кольца | На уровне или выше аноректального кольца |
| Уровень влагалищного отверстия | Нижняя треть влагалища, иногда промежность | Средняя треть влагалища | Верхняя треть влагалища, своды, иногда область шейки матки |
| Доступность осмотру | Хорошо определяется при осмотре в зеркалах, пальцевом исследовании и аноскопии | Может требовать эндоскопического исследования и зондирования | Нередко нуждается в МРТ малого таза, эндосонографии или исследовании под анестезией |
| Типичные симптомы | Выделение газов и кала через влагалище, раздражение кожи промежности, рецидивирующий вагинит | Периодическое поступление кишечного содержимого во влагалище, воспалительные выделения | Скудные или непостоянные выделения; возможны тазовая боль и проявления основного заболевания |
| Основные причины | Акушерская травма, разрыв промежности, операции, местное воспаление | Послеоперационные осложнения, воспалительные заболевания кишечника | Болезнь Крона, опухоли, лучевое поражение, сложные тазовые операции |
| Принцип лечения | После купирования воспаления — локальное иссечение и пластика с учетом функции сфинктера | Индивидуальный выбор доступа; при сложном ходе может потребоваться защитная стома | Лечение основного заболевания и реконструктивная операция в специализированном центре |
Таким образом, признак ниже зубчатой линии относится прежде всего к ректальному внутреннему отверстию и является анатомическим критерием низкого свища. Для окончательной оценки необходимо определить оба отверстия, длину и направление хода, наличие затеков и состояние наружного сфинктера. При подозрении на сложный или рецидивный свищ предпочтительны МРТ малого таза и исследование под анестезией.