2) пенициллинами
3) эритромицином
4) левомицетином
Цефалоспорины усиливают нефротоксическое действие аминогликозидов за счёт аддитивного повреждения почечной ткани. Аминогликозиды фильтруются в клубочках и накапливаются в эпителии проксимальных канальцев, где связываются с мембранными фосфолипидами и нарушают работу лизосом, митохондрий и клеточных мембран. Цефалоспорины, особенно при высоких дозах, почечной недостаточности и длительном лечении, могут дополнительно повреждать канальцы или вызывать острый тубулоинтерстициальный нефрит.
Клинически это проявляется преимущественно неолигурическим острым повреждением почек: повышением концентрации креатинина и мочевины, снижением расчётной скорости клубочковой фильтрации, появлением умеренной протеинурии, цилиндрурии, иногда глюкозурии, гипокалиемии и гипомагниемии вследствие канальцевой дисфункции. Риск особенно высок у пожилых пациентов, при исходной хронической болезни почек, гиповолемии, сепсисе, длительной терапии и повышенных остаточных концентрациях препарата.
| Ситуация | Механизм или клиническое значение | Основные признаки и тактика |
|---|---|---|
| Аминогликозид + цефалоспорин | Суммирование токсического повреждения канальцев; возможен также лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит | Контроль креатинина, расчётной СКФ, диуреза и концентраций аминогликозида; по возможности избегать неоправданной комбинации |
| Аминогликозид в монотерапии | Дозозависимое накопление препарата в эпителии проксимальных канальцев | Обычно развивается неолигурическое ОПП через несколько суток лечения; необходимы коррекция дозы и интервала по функции почек |
| Аминогликозид + пенициллин | Комбинация может быть клинически необходима при тяжёлой инфекции; характерна фармацевтическая несовместимость при смешивании в одном растворе | Препараты вводят раздельно; нефротоксичность оценивают с учётом конкретного пенициллина и факторов риска |
| Аминогликозид + ванкомицин, амфотерицин B или полимиксин | Аддитивное или потенцирующее повреждение почек за счёт сочетания нескольких нефротоксичных средств | По возможности выбирают менее нефротоксичную альтернативу и усиливают лабораторный мониторинг |
| Факторы высокого риска | Хроническая болезнь почек, дегидратация, сепсис, пожилой возраст, длительный курс, высокие остаточные концентрации | До начала и в динамике оценивают креатинин, СКФ, диурез, электролиты и при необходимости лекарственный мониторинг |
| Критерии острого повреждения почек KDIGO | Рост креатинина ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов, или ≥1,5 раза от исходного за 7 суток, или диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов | Требуется пересмотр нефротоксичной терапии, регидратация по показаниям и коррекция доз препаратов с почечным выведением |
При необходимости сочетания аминогликозида и цефалоспорина следует использовать минимальную эффективную продолжительность терапии и корректировать дозирование по функции почек. Предпочтительно применение продлённого интервала между дозами с контролем остаточной концентрации препарата согласно локальному протоколу. При прогрессирующем повышении креатинина аминогликозид отменяют или заменяют альтернативным антибиотиком, если это позволяет микробиологическая ситуация. Олигурия, быстрое снижение СКФ и выраженные электролитные нарушения требуют консультации нефролога.