2) муковисцидоза
3) лёгочного саркоидоза
4) синдрома Гудпасчера
Описанный признак наиболее характерен для альвеолярного протеиноза лёгких — редкого заболевания, при котором в просвете альвеол накапливается избыточный сурфактантный материал. При бронхоальвеолярном лаваже получают мутную или молочно-опалесцирующую жидкость, содержащую большое количество липопротеинов и белков. Накопившийся материал даёт положительную ШИК-реакцию, поскольку богат гликопротеинами и фосфолипидами.
Основной патогенетический механизм у взрослых — аутоантитела к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору (GM-CSF). В результате нарушается созревание и функциональная активность альвеолярных макрофагов, обеспечивающих клиренс сурфактанта. Реже встречаются наследственные нарушения сигнального пути GM-CSF и вторичный протеиноз при заболеваниях, сопровождающихся дефектом макрофагов или выраженным воздействием пылевых аэрозолей.
Диагноз подтверждают сочетанием характерной картины БАЛ, выявлением ШИК-положительного зернистого материала в альвеолах и типичными изменениями на компьютерной томографии высокого разрешения — участками матового стекла с утолщёнными междольковыми перегородками, формирующими картину crazy paving . При муковисцидозе в бронхах преобладает вязкий гнойно-слизистый секрет, при саркоидозе ведущим признаком являются неказеозные гранулёмы, а при синдроме Гудпасчера — диффузное альвеолярное кровоизлияние и антитела к базальной мембране.
| Состояние | Механизм | Характер БАЛ или морфологии | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Аутоиммунный альвеолярный протеиноз | Антитела к GM-CSF, нарушение клиренса сурфактанта макрофагами | Молочно-мутная жидкость, ШИК-положительный липопротеинозный материал | Crazy paving на КТ; в крови могут выявляться анти-GM-CSF |
| Наследственный альвеолярный протеиноз | Мутации белков рецепторного или сигнального пути GM-CSF | Аналогичное накопление сурфактанта в альвеолах | Чаще дебютирует в детстве или молодом возрасте; аутоантитела к GM-CSF отсутствуют |
| Вторичный альвеолярный протеиноз | Снижение числа или функции альвеолярных макрофагов | ШИК-положительный материал в альвеолах, обычно на фоне основного заболевания | Связь с гемобластозами, иммунодефицитами, пылевыми экспозициями |
| Муковисцидоз | Дефект CFTR и обезвоживание бронхиального секрета | Вязкая слизь, нейтрофильное воспаление, бактериальная колонизация | Бронхоэктазы, хроническая инфекция, повышение хлоридов пота; типичного ШИК-положительного альвеолярного материала нет |
| Саркоидоз лёгких | Гранулематозное иммунное воспаление | Лимфоцитарный альвеолит; неказеозные эпителиоидноклеточные гранулёмы | Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, возможное повышение активности АПФ |
| Синдром Гудпасчера | Антитела к α3-цепи коллагена IV типа | Кровянистый БАЛ, макрофаги с гемосидерином при подостром кровотечении | Диффузное альвеолярное кровоизлияние, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, анти-GBM-антитела |
Лечение альвеолярного протеиноза зависит от выраженности дыхательной недостаточности и формы заболевания. При клинически значимом нарушении газообмена применяют лечебный лаваж лёгких, а при аутоиммунном варианте — ингаляционный GM-CSF; в отдельных случаях рассматривают ритуксимаб или плазмаферез. Важно устранить воздействие минеральной пыли и лечить сопутствующие инфекции, поскольку нарушенный клиренс сурфактанта повышает восприимчивость к инфекционным осложнениям.