2) вывихи грудинного конца ключицы
3) осложненные вывихи
4) вывихи сопровождающиеся переломом
Наиболее часто повреждается акромиально-ключичный сустав, поэтому преобладают вывихи акромиального, то есть дистального, конца ключицы. Это объясняется поверхностным расположением сустава и тем, что при падении человек обычно ударяется непосредственно латеральной поверхностью плеча. При таком механизме акромион и лопатка смещаются книзу относительно туловища, тогда как дистальный конец ключицы сохраняет более высокое положение; формируется видимая ступенька в области сустава.
Тяжесть повреждения определяется последовательным разрывом акромиально-ключичной и клювовидно-ключичных связок. Клинически характерны локальная боль и отёк, деформация надплечья, болезненность при приведении руки и симптом клавиши : выступающий конец ключицы пружинит при надавливании и после прекращения давления возвращается в исходное положение. Диагноз уточняют рентгенографией в прямой проекции с укладкой Zanca и аксиальной проекцией; оценивают ширину акромиально-ключичного промежутка, клювовидно-ключичное расстояние и наличие заднего смещения, которое может быть не видно на стандартном снимке.
Для описания повреждения используется классификация Rockwood, учитывающая состояние связочного аппарата и направление смещения ключицы. При I–II типах связки повреждены частично или имеется изолированный разрыв акромиально-ключичной связки, поэтому обычно применяют консервативное лечение. При III типе разрываются обе группы связок, а при IV–VI типах возникают выраженное или необычное смещение, что чаще требует хирургической стабилизации с учётом функциональных требований пациента.
| Тип по Rockwood | Повреждение связок | Положение ключицы | Основной диагностический признак | Тактика лечения |
|---|---|---|---|---|
| I | Растяжение акромиально-ключичной связки, клювовидно-ключичные связки сохранены | Существенного смещения нет | Боль при нагрузке, рентгенологически суставные отношения сохранены | Покой, холод, анальгезия, раннее восстановление движений |
| II | Разрыв акромиально-ключичной связки, частичное повреждение клювовидно-ключичных связок | Небольшое краниальное смещение дистального конца ключицы | Умеренное увеличение клювовидно-ключичного расстояния | Обычно консервативное лечение и последующая реабилитация |
| III | Полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичных связок | Выраженное смещение ключицы кверху | Увеличение клювовидно-ключичного расстояния примерно на 25–100% | Индивидуальный выбор; операция рассматривается при стойкой нестабильности и высоких функциональных требованиях |
| IV | Полный разрыв связок с повреждением мягких тканей | Заднее смещение ключицы, обычно в область трапециевидной мышцы | Лучше выявляется на аксиальной рентгенограмме или КТ | Как правило, хирургическая стабилизация |
| V | Тяжёлый разрыв связок и фасциальных структур | Резкое краниальное смещение дистального конца ключицы | Клювовидно-ключичное расстояние увеличено более чем вдвое | Обычно оперативное лечение |
| VI | Редкое высокоэнергетическое повреждение связок | Нижнее смещение ключицы под клювовидный отросток или акромион | Необходимо исключить повреждение сосудисто-нервного пучка | Неотложная хирургическая консультация и стабилизация |
Вывихи грудинного конца ключицы встречаются значительно реже, поскольку грудинно-ключичный сустав укреплён мощным связочным аппаратом и внутрисуставным диском. При заднем смещении в этой области существует риск компрессии трахеи, пищевода и крупных сосудов средостения, поэтому требуется КТ и оценка сосудисто-дыхательных нарушений. В отличие от акромиально-ключичного повреждения, обычная рентгенография может быть недостаточной для точной диагностики грудинного вывиха. Выбор лечения определяется направлением смещения, степенью нестабильности и наличием осложнений.