2) умеренно выраженными бронхо-легочными симптомами (+)
3) дыхательной недостаточностью
4) кашлем с большим количеством мокроты
При обострении саркоидоза с преимущественным поражением внутригрудных лимфатических узлов наиболее характерны умеренно выраженные бронхолёгочные проявления. В основе лежит усиление неказеозного гранулематозного воспаления и увеличение бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов, что вызывает раздражение или частичную компрессию бронхов. Клинически это чаще проявляется сухим кашлем, одышкой при нагрузке, дискомфортом или болью в грудной клетке, реже — транзиторными свистящими хрипами.
Тяжёлая интоксикация и дыхательная недостаточность не являются типичными признаками изолированного поражения внутригрудных лимфатических узлов. Они могут возникать при распространённом поражении лёгочной паренхимы, выраженном интерстициальном отёке, формировании фиброза, лёгочной гипертензии или присоединении инфекции. Кашель с большим количеством мокроты также нехарактерен: для саркоидоза типичнее малопродуктивный или сухой кашель; обильная гнойная мокрота требует исключения бактериальной инфекции, бронхоэктазов либо другой бронхолёгочной патологии.
Диагностическую основу составляет выявление двустороннего симметричного увеличения внутригрудных лимфатических узлов, особенно бронхопульмональных, на рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки. При необходимости диагноз подтверждают морфологически обнаружением неказеозных эпителиоидноклеточных гранулём после исключения туберкулёза, грибковых инфекций и опухолевого процесса. Выраженность симптомов оценивают совместно с функциональными показателями внешнего дыхания и сатурацией кислорода, поскольку клиническая картина может быть умеренной даже при заметных изменениях на КТ.
| Стадия саркоидоза по рентгенологической классификации | Основные изменения | Типичные клинические проявления | Особенности |
|---|---|---|---|
| 0 | Изменения в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах не выявляются | Симптомы отсутствуют либо обусловлены внелёгочными проявлениями | Стадия не исключает ранний или внегрудной саркоидоз |
| I | Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия без инфильтрации лёгочной ткани | Часто бессимптомное течение или умеренный сухой кашель, одышка при нагрузке, дискомфорт в груди | Наиболее соответствует преимущественному поражению внутригрудных лимфатических узлов |
| II | Лимфаденопатия сочетается с интерстициальными или очагово-инфильтративными изменениями в лёгких | Бронхолёгочные симптомы выражены сильнее: кашель, одышка, снижение толерантности к нагрузке | Возможны рестриктивные нарушения вентиляции и снижение диффузионной способности лёгких |
| III | Поражение лёгочной паренхимы без увеличения внутригрудных лимфатических узлов | Одышка и сухой кашель могут быть постоянными и более выраженными | Следует оценивать риск прогрессирования интерстициального поражения |
| IV | Фиброз, деформация лёгочного рисунка, тракционные бронхоэктазы, объёмные потери лёгких | Возможны выраженная одышка, гипоксемия, признаки дыхательной недостаточности | Тяжёлая симптоматика связана преимущественно с необратимым фиброзом, а не с изолированной лимфаденопатией |
| Дифференциальная диагностика | Туберкулёз, лимфома, метастатическое поражение, грибковые инфекции | Лихорадка, выраженная интоксикация, ночные поты, похудание или продуктивный кашель требуют поиска альтернативной причины | Необходимы КТ, микробиологические исследования и, при показаниях, биопсия лимфатического узла или лёгкого |
Таким образом, умеренные бронхолёгочные симптомы отражают преимущественно локальное воспалительное воздействие увеличенных лимфатических узлов на бронхи и раннее поражение дыхательных путей. Отсутствие тяжёлой интоксикации и дыхательной недостаточности не исключает активности заболевания, но делает менее вероятным далеко зашедшее паренхиматозное или фиброзное поражение лёгких. Тактика наблюдения или противовоспалительной терапии определяется клинической активностью, динамикой КТ и функциональными нарушениями, а не только размером лимфатических узлов.