2) нефрит
3) нарушение сна
4) остеопороз (+)
Остеопороз — типичное системное осложнение длительной терапии глюкокортикостероидами. Глюкокортикоиды подавляют активность и дифференцировку остеобластов, усиливают апоптоз костеобразующих клеток и первоначально повышают резорбцию костной ткани остеокластами. Одновременно снижается кишечная абсорбция кальция, увеличивается его почечная экскреция, возможно развитие вторичного гиперпаратиреоза и гипогонадизма. Наиболее интенсивная потеря костной массы происходит в первые 3–6 месяцев лечения, особенно в губчатой кости позвонков и проксимального отдела бедра.
Клинически заболевание долгое время протекает бессимптомно, а первым проявлением может стать низкоэнергетический перелом позвонка, ребра или проксимального отдела бедренной кости. Для оценки минеральной плотности костной ткани применяется двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA); у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет остеопороз диагностируют при T-критерии ≤ −2,5 в поясничных позвонках, шейке бедра или общем показателе бедра. Однако при глюкокортикоидной терапии риск перелома может быть высоким даже при отсутствии выраженного снижения минеральной плотности, поэтому учитываются длительность и доза препарата, возраст, предшествующие переломы и другие факторы риска.
Профилактика включает применение минимальной эффективной дозы глюкокортикостероида, регулярную физическую нагрузку с осевой нагрузкой, отказ от курения и ограничение алкоголя, достаточное поступление кальция и витамина D. При высоком или очень высоком риске переломов назначают антиостеопоротическую терапию, чаще пероральные или внутривенные бисфосфонаты; в отдельных случаях рассматриваются деносумаб или анаболические препараты. Таким образом, нарушение сна может встречаться при лечении стероидами, но именно остеопороз относится к значимым отсроченным осложнениям длительной системной кортикостероидной терапии.
| Параметр | Характеристика глюкокортикоид-индуцированного остеопороза |
|---|---|
| Основной механизм | Угнетение остеобластогенеза, усиление костной резорбции, нарушение кальциевого обмена и снижение продукции половых гормонов. |
| Сроки развития | Наиболее выраженная потеря костной массы наблюдается в первые 3–6 месяцев, затем снижение продолжается медленнее при сохранении терапии. |
| Типичная локализация переломов | Позвонки, ребра, шейка бедра и другие участки с преобладанием губчатой костной ткани. |
| Диагностический критерий | По данным DXA: T-критерий ≤ −2,5 у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет; патологический перелом также свидетельствует о высокой хрупкости костей. |
| Факторы высокого риска | Возраст, предыдущий низкоэнергетический перелом, высокая суточная или кумулятивная доза глюкокортикоидов, низкая масса тела, курение, дефицит витамина D. |
| Базовая профилактика | Минимизация дозы стероида, адекватное поступление кальция и витамина D, силовые и осевые упражнения, профилактика падений. |
| Медикаментозное лечение | При повышенном риске переломов применяют бисфосфонаты; альтернативами или средствами для отдельных категорий пациентов являются деносумаб и анаболическая терапия. |
Риск костных осложнений следует оценивать до начала длительного курса и затем периодически контролировать. При необходимости отменять глюкокортикостероид резко нельзя, поскольку это опасно развитием надпочечниковой недостаточности; дозу снижают постепенно по клиническим показаниям. Рентгенография позвоночника или вертебральная морфометрия показаны при подозрении на компрессионный перелом. Раннее выявление снижения костной прочности позволяет предупредить переломы и сохранить функциональную независимость пациента.