2) стафилококк
3) гемофильная палочка
4) синегнойная палочка
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) является наиболее частым типичным бактериальным возбудителем внебольничной пневмонии, особенно у взрослых. Это грамположительный инкапсулированный диплококк, который колонизирует носоглотку и обычно проникает в нижние дыхательные пути при микроаспирации секрета. Капсула препятствует фагоцитозу, что способствует развитию воспаления альвеол и формированию очаговой или долевой пневмонии.
Пневмококковая инфекция часто проявляется острым началом заболевания, лихорадкой, ознобом, кашлем с мокротой, одышкой и плевральной болью. Для подтверждения пневмонии используют сочетание клинических признаков инфекции нижних дыхательных путей с инфильтративными изменениями на рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки; этиологическое выявление возбудителя требуется прежде всего при тяжелом течении. В амбулаторной практике лечение начинают эмпирически с учетом локальной устойчивости пневмококка, факторов риска и тяжести состояния; препаратами базового ряда обычно являются β-лактамы, активные против S. pneumoniae.
Другие микроорганизмы также могут вызывать внебольничную пневмонию, однако чаще имеют определенные эпидемиологические или клинические предпосылки: хронические заболевания легких, недавнюю госпитализацию, контакт с животными, вспышки инфекции или выраженное иммунодефицитное состояние. Синегнойная палочка и метициллин-резистентный стафилококк особенно важны при наличии факторов риска тяжелой инфекции и не должны автоматически включаться в стандартную эмпирическую схему для каждого пациента.
| Возбудитель | Типичные особенности | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Грамположительный инкапсулированный диплококк; передача воздушно-капельным путем, возможна микроаспирация | Наиболее частый типичный бактериальный возбудитель внебольничной пневмонии; возможны альвеолярная консолидация и плевральная боль |
| Haemophilus influenzae | Чаще ассоциирован с хронической обструктивной болезнью легких, курением и пожилым возрастом | Важная причина обострений хронических заболеваний дыхательных путей и части случаев пневмонии |
| Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae | Атипичные возбудители; внутриклеточная локализация или отсутствие клеточной стенки | Чаще вызывают постепенное начало, сухой кашель и интерстициальные изменения; β-лактамы не действуют на микоплазмы |
| Staphylococcus aureus | Риск повышен после гриппа, при внутривенном употреблении наркотиков и тяжелом иммунодефиците | Может вызывать быстро прогрессирующую деструктивную пневмонию, абсцедирование и пневматоцеле |
| Pseudomonas aeruginosa | Факторы риска: бронхоэктазы, муковисцидоз, структурное поражение легких, недавняя госпитализация или антибиотикотерапия | Не является обычным возбудителем неосложненной внебольничной пневмонии; требует специальной оценки риска и антисинегнойной терапии |
| Респираторные вирусы | Грипп, SARS-CoV-2, респираторно-синцитиальный вирус и другие вирусы передаются преимущественно аэрозольно | Могут быть самостоятельной причиной пневмонии или предшествовать вторичной бактериальной инфекции, включая пневмококковую |
Этиологическая структура внебольничной пневмонии меняется в зависимости от возраста, сезона, вакцинации, сопутствующих заболеваний и локальной эпидемиологии. Отрицательный результат посева не исключает пневмококковую инфекцию, поскольку антибиотики часто назначаются до забора материала, а чувствительность культурального метода ограничена. При тяжелой пневмонии могут применяться посев крови и мокроты, а также определение пневмококкового антигена в моче по показаниям. Профилактика пневмококковой инфекции включает вакцинацию групп риска и своевременную коррекцию факторов, повышающих вероятность тяжелого течения.