2) пролонгированные бронхолитики (+)
3) пролонгированные бета2-агонисты в комбинации с ингаляционными стероидами
4) ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Пролонгированные бронхолитики являются базисной фармакотерапией стабильной хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), поскольку обеспечивают длительное уменьшение бронхиальной обструкции и поддерживают контроль симптомов в течение суток. К ним относятся длительно действующие β2-агонисты (LABA) и длительно действующие антихолинергические препараты (LAMA). LABA расслабляют гладкую мускулатуру бронхов через стимуляцию β2-адренорецепторов, а LAMA блокируют мускариновые рецепторы и уменьшают вагус-опосредованную бронхоконстрикцию и гиперсекрецию слизи.
Выбор одного длительно действующего бронходилататора или их комбинации определяется выраженностью одышки, ограничением физической активности и риском обострений. Комбинация LABA/LAMA обычно эффективнее монотерапии и предпочтительна при сохраняющихся симптомах. Короткодействующие бронхолитики применяются преимущественно для быстрого купирования эпизодической одышки или как препарат скорой помощи , но не заменяют регулярную поддерживающую терапию.
Ингаляционные глюкокортикостероиды не используют рутинно в качестве самостоятельной основы лечения ХОБЛ: их добавляют к бронхолитикам при частых обострениях, повышенном количестве эозинофилов крови или признаках сопутствующей бронхиальной астмы. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт имеет ограниченные показания — прежде всего ХОБЛ с хроническим бронхитом, тяжёлым снижением ОФВ1 и повторными обострениями.
| Группа терапии | Основной механизм | Место в лечении ХОБЛ |
|---|---|---|
| Короткодействующие β2-агонисты или антихолинергические препараты | Быстрая, но кратковременная бронходилатация | Препараты для облегчения острых симптомов и ситуационного применения |
| LABA | Длительная стимуляция β2-адренорецепторов и расслабление бронхиальной гладкой мускулатуры | Поддерживающая терапия при симптомной ХОБЛ |
| LAMA | Блокада мускариновых рецепторов, снижение холинергического бронхоспазма | Базисная терапия; особенно эффективны для профилактики обострений |
| Комбинация LABA/LAMA | Воздействие на β2-адренергический и холинергический компоненты бронхоконстрикции | Предпочтительна при выраженных симптомах или недостаточном эффекте монотерапии |
| LABA/ингаляционный глюкокортикостероид | Бронходилатация в сочетании с подавлением эозинофильного воспаления | Не универсальная первая линия; показана при определённом фенотипе обострений или сопутствующей астме |
| Ингибитор фосфодиэстеразы-4 | Повышение внутриклеточного цАМФ и противовоспалительное действие | Дополнительная терапия при хроническом бронхите, тяжёлой обструкции и частых обострениях |
| Критерий подтверждения ХОБЛ | Стойкое ограничение воздушного потока после бронходилататора | Постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 при наличии соответствующей клинической картины |
Стартовая терапия должна сопровождаться обучением правильной технике ингаляции, оценкой приверженности и устранением факторов риска, прежде всего отказом от курения. Эффективность лечения оценивают по динамике одышки, переносимости физической нагрузки, потребности в препарате неотложной помощи и частоте обострений. При недостаточном контроле сначала проверяют технику ингаляции и приверженность, затем усиливают бронходилататорную терапию.