2) образование эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулём (+)
3) повреждение эндотелиальных клеток легочной паренхимы с развитием воспалительной реакции
4) некротизирующее воспаление средних и мелких артерий
Саркоидоз представляет собой системное гранулематозное заболевание неустановленной этиологии, при котором иммунная система реагирует на предполагаемый персистирующий антиген в лёгочной ткани и других органах. Активируются альвеолярные макрофаги и CD4+-Т-лимфоциты преимущественно Th1-типа, выделяются интерферон-γ, интерлейкин-2 и фактор некроза опухоли-α. Это поддерживает скопление макрофагов и их трансформацию в эпителиоидные клетки с формированием компактных неказеозных гранулём.
Неказеозная эпителиоидноклеточная гранулёма является основным морфологическим субстратом саркоидоза. В её центре отсутствует казеозный некроз, а по периферии могут располагаться гигантские клетки типа Пирогова—Лангханса и астероидные тельца. Гранулёмы формируются преимущественно вдоль лимфатических сосудов, в межальвеолярных перегородках, бронховаскулярных пучках и внутригрудных лимфатических узлах; при хроническом течении возможны их фиброзирование и необратимое снижение диффузионной способности лёгких.
Диагноз основывается на сочетании типичной клинико-рентгенологической картины, выявления неказеозных гранулём при биопсии и исключения инфекционных и других гранулематозных заболеваний. Наиболее характерны двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, интерстициальные изменения лёгких, кашель и одышка; повышение активности ангиотензинпревращающего фермента может поддерживать диагноз, но не является специфичным критерием. Пролиферация гладкомышечных клеток характерна для лимфангиолейомиоматоза, а некротизирующее поражение артерий — для системных васкулитов, поэтому эти механизмы не отражают патогенетическую основу саркоидоза.
| Заболевание | Морфологический признак | Ключевые клинико-рентгенологические особенности | Подтверждение или дифференциальная диагностика |
|---|---|---|---|
| Саркоидоз | Компактные эпителиоидноклеточные неказеозные гранулёмы, обычно без выраженного некроза | Двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, перилимфатические узелки, интерстициальные изменения | Биопсия с характерной морфологией и исключение инфекции; возможны повышение АПФ и гиперкальциурия |
| Туберкулёз | Чаще казеозные некротизирующие гранулёмы | Очаги и инфильтраты в верхних долях, каверны, интоксикация, контакт с инфекцией | Микроскопия, посев или ПЦР на микобактерии, иммунологические тесты |
| Грибковые инфекции | Нередко некротизирующие гранулёмы с грибковыми элементами | Очаговые или диссеминированные поражения, зависящие от вида возбудителя и иммунного статуса | Окраска патологического материала, культуральное исследование и антигенные тесты |
| Бериллиоз | Неказеозные гранулёмы, морфологически сходные с саркоидозом | Интерстициальное поражение лёгких при профессиональном контакте с бериллием | Профессиональный анамнез и тест пролиферации лимфоцитов на бериллий |
| Гиперчувствительный пневмонит | Мелкие, рыхлые, плохо сформированные гранулёмы и бронхиолоцентрическое воспаление | Связь с ингаляционным антигеном, мозаичная вентиляция, воздушные ловушки на КТ | Анализ экспозиции, бронхоальвеолярный лаваж с лимфоцитозом, функциональные тесты |
| Гранулематоз с полиангиитом | Некротизирующее гранулематозное воспаление и васкулит мелких сосудов | Поражение ЛОР-органов, лёгких и почек, возможны узлы и полости распада | АНЦА, особенно антитела к протеиназе-3, анализ мочи и биопсия поражённого органа |
Гранулёма при саркоидозе отражает организованный клеточный иммунный ответ, а не самостоятельную инфекционную опухоль. Течение заболевания может быть спонтанно регрессирующим, стабильным или прогрессирующим с развитием лёгочного фиброза и внелёгочных поражений. При клинически значимом прогрессировании основой терапии обычно служат системные глюкокортикостероиды, а при стероидозависимом или рефрактерном течении применяют иммуномодулирующие препараты. Морфологическое подтверждение всегда должно оцениваться вместе с клиникой, визуализацией и результатами исключения инфекций.