2) раке легкого
3) хронической обструктивной болезни легких
4) бронхиальной астме
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) тромб обтурирует ствол, долевые или сегментарные ветви легочной артерии, поэтому кровоток в соответствующем участке легкого резко уменьшается или прекращается. Вентиляция альвеол на начальном этапе сохраняется, однако газообмен в них не происходит из-за отсутствия перфузии. Формируется вентиляционно-перфузионное несоответствие по типу увеличения альвеолярного мертвого пространства , что является характерным механизмом первичного нарушения перфузии.
Острая окклюзия легочного сосудистого русла повышает легочное сосудистое сопротивление и постнагрузку на правый желудочек. Клинически это может проявляться внезапной одышкой, тахикардией, плевральной болью, гипоксемией; нередко развивается гипокапния и респираторный алкалоз вследствие гипервентиляции. При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии типичны сегментарные дефекты перфузии при относительно сохраненной вентиляции, а компьютерная томографическая ангиопульмонография позволяет непосредственно визуализировать тромб и считается основным методом подтверждения диагноза у большинства пациентов.
При хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме первично нарушается вентиляция вследствие бронхиальной обструкции, воспаления, бронхоспазма и гиперинфляции; изменения перфузии возникают вторично и обычно имеют неоднородный характер. При раке легкого нарушения перфузии возможны при инвазии или сдавлении сосудов, но в типичной ситуации доминируют локальная гиповентиляция, обтурационный ателектаз или поражение легочной паренхимы. Поэтому именно ТЭЛА является классическим состоянием, при котором первичный патологический процесс связан с нарушением легочной перфузии.
| Состояние | Первичный механизм | Изменение вентиляционно-перфузионного соотношения | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| ТЭЛА | Механическая окклюзия ветви легочной артерии тромбом | Перфузия снижена при сохраненной вентиляции; увеличивается мертвое пространство | Дефект наполнения на КТ-ангиопульмонографии; сегментарный дефект перфузии при V/Q-сцинтиграфии |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | Стойкая бронхиальная обструкция, эмфизема, ремоделирование дыхательных путей | Преимущественно снижение вентиляции, неоднородное V/Q-несоответствие | Постбронходилатационное ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 при спирометрии |
| Бронхиальная астма | Вариабельная бронхиальная обструкция, бронхоспазм и воспаление дыхательных путей | Очаговое или диффузное снижение вентиляции; перфузия обычно нарушается вторично | Вариабельность симптомов и прирост ОФВ1 после бронходилататора или на фоне противовоспалительной терапии |
| Рак легкого | Опухолевое поражение паренхимы, обструкция бронха, реже — инвазия или компрессия сосудов | Чаще локальная гиповентиляция и вторичная гипоперфузия; возможен смешанный дефект | Объемное образование на КТ, признаки обтурационного ателектаза, морфологическая верификация |
| Пневмония | Заполнение альвеол экссудатом и воспалительное поражение легочной ткани | Снижение вентиляции в зоне инфильтрации при относительно сохраненном или повышенном кровотоке | Инфильтрат на рентгенографии или КТ, лихорадка, воспалительные изменения крови |
| Ателектаз | Коллапс участка легкого с уменьшением его воздушности | Снижение вентиляции с последующей гипоперфузией вследствие гипоксической вазоконстрикции | Объемное уменьшение пораженного отдела, смещение междолевых щелей и средостения в сторону поражения |
Вероятность ТЭЛА оценивают с использованием клинических шкал, после чего при низкой или промежуточной вероятности может применяться D-димер, а при показаниях выполняется КТ-ангиопульмонография. Лечение включает немедленную антикоагуляцию при отсутствии противопоказаний. При гемодинамически значимой ТЭЛА с шоком или устойчивой гипотензией рассматривают системный тромболизис, хирургическую эмболэктомию или эндоваскулярное удаление тромба. Таким образом, ключевым отличием является преимущественно сосудистая, а не бронхиальная причина нарушения газообмена.