2) открытым, закрытым и клапанным (+)
3) слизистым, гнойным и гнилостным
4) ранним, поздним и хроническим
Пневмоторакс классифицируют по характеру сообщения плевральной полости с внешней средой и динамике внутриплеврального давления. При открытом варианте воздух свободно поступает в плевральную полость и выходит обратно через дефект грудной стенки или бронхоплевральное сообщение. При закрытом варианте сообщение отсутствует, поэтому объём воздуха не увеличивается после прекращения его поступления.
Клапанный, или напряжённый, пневмоторакс формируется при механизме одностороннего клапана: воздух входит в плевральную полость на вдохе, но не выходит на выдохе. Прогрессирующее повышение внутриплеврального давления приводит к коллапсу лёгкого, смещению средостения, снижению венозного возврата и сердечного выброса; поэтому состояние может быстро осложниться obstructивным шоком и остановкой кровообращения. Типичны внезапная одышка, боль в груди, тахикардия, одностороннее ослабление дыхания, тимпанит, гипотензия и набухание шейных вен, хотя полный комплекс признаков присутствует не всегда.
Диагноз напряжённого пневмоторакса является прежде всего клиническим: при гемодинамической нестабильности декомпрессию выполняют немедленно, не ожидая рентгенологического подтверждения. На рентгенограмме выявляют линию висцеральной плевры и отсутствие лёгочного рисунка периферичнее неё; возможны смещение средостения и уплощение купола диафрагмы. Ультразвуковыми признаками служат отсутствие скольжения плевры и штрихкодовый М-режим, а компьютерная томография наиболее чувствительна, но не должна задерживать неотложное лечение.
| Вариант | Механизм | Ключевые признаки | Основной принцип помощи |
|---|---|---|---|
| Открытый | Свободное сообщение плевральной полости с атмосферой | Дефект грудной стенки, сосущая рана, выраженная дыхательная недостаточность | Герметичная окклюзионная повязка и дренирование плевральной полости; хирургическая обработка раны |
| Закрытый | Сообщение с внешней средой отсутствует, поступление воздуха прекращено | Ограниченный объём воздуха, стабильное или постепенно улучшающееся состояние | Наблюдение при небольшом бессимптомном процессе либо эвакуация воздуха при значительном или симптомном пневмотораксе |
| Клапанный (напряжённый) | Одностороннее поступление воздуха с постоянным ростом внутриплеврального давления | Резкая одышка, гипотензия, тахикардия, одностороннее отсутствие дыхания, смещение трахеи возможно | Немедленная игольная или катетерная декомпрессия с последующим установлением плеврального дренажа |
| Рентгенологический признак | Коллапс лёгкого оттесняется к корню | Видимая линия висцеральной плевры и отсутствие сосудистого рисунка за её пределами | Рентгенография грудной клетки; при неясной картине — ультразвуковое исследование или КТ |
| Ультразвуковой признак | Прекращение соприкосновения листков плевры | Отсутствие скольжения лёгкого , отсутствие В-линий, barcode sign в М-режиме | Экспресс-оценка у нестабильного пациента в рамках протокола bedside-диагностики |
| Этиологическая характеристика | Не отражает тип сообщения с атмосферой | Пневмоторакс может дополнительно быть первичным или вторичным, например при буллёзной эмфиземе, ХОБЛ или травме | Учитывается параллельно для определения риска рецидива и дальнейшей тактики лечения |
Таким образом, открытая, закрытая и клапанная формы различаются главным образом наличием сообщения с атмосферой и изменением внутриплеврального давления. Наиболее опасен клапанный вариант, поскольку он нарушает не только вентиляцию, но и гемодинамику. При подозрении на напряжённый пневмоторакс приоритетом является немедленная декомпрессия, а не ожидание результатов визуализации. После стабилизации пациента необходимо устранить причину пневмоторакса и оценить риск его рецидива.