2) пневмококковую пневмонию верхнедолевой локализации
3) пневмонию, вызванную легионеллами, хламидиями или микоплазмами (+)
4) вирусную бронхопневмонию
Термин атипичная пневмония традиционно используют для обозначения внебольничной пневмонии, вызванной преимущественно Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila. Эти возбудители отличаются особенностями биологии: микоплазма не имеет клеточной стенки, а хламидии и легионеллы размножаются внутриклеточно. Поэтому заболевание может протекать с менее выраженной продукцией мокроты, диссоциацией между общими симптомами и физикальными данными, а стандартная β-лактамная терапия не всегда эффективна.
Для атипичной пневмонии характерны постепенное начало, сухой или малопродуктивный кашель, лихорадка, головная боль, миалгии и нередко внелегочные проявления. При легионеллезе возможны диарея, нарушение сознания, относительная гипонатриемия и выраженная интоксикация; однако эти признаки не являются самостоятельными диагностическими критериями. Рентгенологически чаще выявляют интерстициальные или очагово-инфильтративные изменения, но их вид не позволяет надежно установить этиологию.
| Признак | Атипичная пневмония | Типичная бактериальная пневмония |
|---|---|---|
| Основные возбудители | M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila | Прежде всего Streptococcus pneumoniae, также гемофильная палочка и другие бактерии |
| Начало заболевания | Чаще постепенное, с продромальными головной болью, слабостью, миалгиями | Нередко острое, с ознобом и быстрым повышением температуры |
| Кашель и мокрота | Сухой или малопродуктивный кашель, скудная мокрота | Чаще продуктивный кашель с гнойной мокротой |
| Физикальные данные | Могут быть скудными по отношению к выраженности интоксикации и изменениям на рентгенограмме | Нередко определяются локальные влажные хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание |
| Рентгенологическая картина | Интерстициальные, очаговые или многоочаговые инфильтраты; возможна двусторонняя диссеминация | Чаще долевая или сегментарная консолидация, хотя картина может быть вариабельной |
| Лабораторные и внелегочные признаки | Возможны умеренный лейкоцитоз, повышение трансаминаз; при легионеллезе — гипонатриемия, диарея, выраженная интоксикация | Чаще нейтрофильный лейкоцитоз и признаки бактериального воспаления без специфического внелегочного синдрома |
| Подтверждение и лечение | ПЦР, антиген легионеллы в моче, культура на специальных средах; применяют макролиды, доксициклин или респираторные фторхинолоны по показаниям | Микроскопия и посев мокроты могут быть информативны; базовая терапия обычно включает β-лактамные антибиотики |
Эозинофильный инфильтрат относится к эозинофильным заболеваниям легких и не определяет атипичную пневмонию. Верхнедолевая локализация сама по себе также не имеет этиологического значения, а вирусная бронхопневмония является отдельной группой инфекций. При эмпирическом лечении внебольничной пневмонии необходимость покрытия атипичных возбудителей оценивают с учетом тяжести болезни, эпидемиологического анамнеза и локальных рекомендаций. Подозрение на легионеллез особенно важно при тяжелом течении, вспышечной заболеваемости или наличии выраженных системных проявлений.