2) агонистами ЛГРГ (+)
3) антиандрогенами
4) эстрогенами
Феномен вспышки характерен для медикаментозной кастрации агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (агонистами ЛГРГ, или ГнRH). В начале лечения они стимулируют рецепторы ЛГРГ в гипофизе, вызывая кратковременное повышение секреции ЛГ и ФСГ и последующий транзиторный подъём концентрации тестостерона. Через 1–3 недели происходит десенситизация и уменьшение числа рецепторов гипофиза, вследствие чего продукция ЛГ и ФСГ подавляется, а уровень тестостерона снижается до кастрационного.
Транзиторное увеличение андрогенной стимуляции может привести к усилению болей в костях, задержке мочи, обострению инфравезикальной обструкции, а при метастатическом поражении позвоночника — к риску компрессии спинного мозга. Поэтому у пациентов с высокой опухолевой нагрузкой, выраженными костными метастазами или угрозой обструктивных осложнений начало терапии агонистом ЛГРГ обычно сопровождают антиандрогеном либо выбирают антагонист ЛГРГ, который подавляет рецепторы гипофиза без начального гормонального выброса.
Антагонисты ЛГРГ вызывают быстрое снижение тестостерона и не сопровождаются феноменом вспышки . Антиандрогены блокируют андрогенный рецептор, но сами по себе обычно не подавляют синтез тестостерона до кастрационного уровня, а эстрогены в современной урологической практике применяются ограниченно из-за риска тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений.
| Метод | Влияние на ЛГ/ФСГ | Динамика тестостерона | Феномен вспышки | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|---|
| Агонисты ЛГРГ | Сначала стимулируют, затем подавляют секрецию | Кратковременное повышение, затем снижение до кастрационного уровня | Характерен | Требуют профилактики обострения у пациентов с высоким риском осложнений |
| Антагонисты ЛГРГ | Немедленно блокируют рецепторы ЛГРГ | Быстрое снижение без начального подъёма | Не характерен | Предпочтительны при угрозе компрессии спинного мозга или выраженной симптоматике |
| Антиандрогены | Существенно не подавляют секрецию ЛГ и ФСГ | Сохраняется или может повышаться | Не вызывают истинную гормональную вспышку, блокируют её эффекты | Используются для блокады рецептора и профилактики симптомов при начале терапии агонистом ЛГРГ |
| Эстрогены | Подавляют гонадотропную стимуляцию по механизму отрицательной обратной связи | Снижается | Обычно отсутствует | Ограниченное применение из-за тромботических и сердечно-сосудистых рисков |
| Двусторонняя орхиэктомия | Удаляет основной источник тестостерона | Быстрое и стойкое снижение | Отсутствует | Хирургическая кастрация; не требует повторного введения препарата |
| Кастрационный уровень тестостерона | — | Традиционно менее 50 нг/дл (1,7 нмоль/л); целевой уровень часто менее 20 нг/дл (0,7 нмоль/л) | — | Используется для контроля эффективности андроген-депривационной терапии |
Таким образом, вспышка является фармакодинамическим следствием начальной стимуляции гипофиза агонистом ЛГРГ. Она не отражает неэффективность лечения, а представляет временный этап перед достижением устойчивой супрессии андрогенов. Контроль тестостерона и оценка клинических симптомов особенно важны в первые недели терапии у пациентов с распространённым раком предстательной железы.