2) появлением хрипов в легких
3) сильным кашлем и признаками бронхоспазма
4) одышкой
Обострение хронической обструктивной болезни лёгких может иметь бактериальную, вирусную или неинфекционную природу. Сочетание усиления кашля с увеличением количества гнойной мокроты указывает на активное воспаление бронхов, при котором вероятность бактериального компонента существенно возрастает. Гнойный характер мокроты связан с накоплением нейтрофилов и миелопероксидазы, придающей секрету жёлто-зелёную окраску; этот признак имеет большее значение для решения вопроса об антибиотиках, чем сам факт усиления кашля.
В основе клинического решения лежат так называемые кардинальные симптомы обострения по Anthonisen: усиление одышки, увеличение объёма мокроты и повышение её гнойности. Антибактериальная терапия наиболее обоснована при наличии всех трёх признаков либо двух из них, если одним является гнойность мокроты; также показанием служит необходимость инвазивной или неинвазивной механической вентиляции. В рассматриваемой ситуации увеличение кашля сопровождается гнойным отделяемым, что соответствует клинической картине обострения с вероятным бактериальным воспалением.
Изолированные одышка, свистящие хрипы, бронхоспазм или сильный кашель не являются достаточными основаниями для назначения антибиотика. Эти проявления отражают усиление бронхиальной обструкции и могут возникать при вирусной инфекции, воздействии аэрополлютантов, нарушении базисной терапии или декомпенсации сердечно-сосудистого заболевания. Они требуют бронходилататоров и коррекции терапии обострения, тогда как антибактериальное лечение назначают при наличии признаков бактериального процесса и с учётом тяжести состояния.
| Клинический признак или ситуация | Диагностическое значение | Тактика в отношении антибиотиков |
|---|---|---|
| Гнойная мокрота | Признак нейтрофильного воспаления и вероятного увеличения бактериальной нагрузки | Существенно усиливает обоснованность антибактериальной терапии, особенно в сочетании с другими симптомами |
| Увеличение объёма мокроты | Отражает усиление секреции слизи и активности воспалительного процесса | В сочетании с гнойностью мокроты поддерживает бактериальную природу обострения |
| Усиление одышки | Указывает на нарастание бронхиальной обструкции и вентиляционных нарушений | Само по себе не определяет необходимость антибиотика; оценивается вместе с характером мокроты |
| Три кардинальных симптома: одышка, объём мокроты, её гнойность | Тип I обострения по Anthonisen; наиболее высокая вероятность бактериального компонента | Антибактериальная терапия обычно показана при отсутствии противопоказаний |
| Два кардинальных симптома, один из которых — гнойность мокроты | Тип II обострения по Anthonisen | Антибиотикотерапия, как правило, обоснована с учётом тяжести и факторов риска |
| Изолированные кашель, свистящие хрипы или бронхоспазм | Неспецифические признаки усиления обструкции; возможны при вирусном или неинфекционном обострении | Предпочтительны бронходилататоры и противовоспалительная терапия; антибиотик не назначают автоматически |
| Необходимость искусственной вентиляции лёгких | Маркер тяжёлого обострения и высокого риска осложнений | Является самостоятельным показанием к антибактериальной терапии независимо от полноты классической симптоматики |
Назначение препарата должно учитывать тяжесть обострения, предшествующие курсы антибиотиков, частоту обострений и риск инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa. При тяжёлом течении, частых рецидивах или неэффективности стартовой терапии целесообразны микробиологическое исследование мокроты и последующая коррекция лечения. Антибиотики не применяются рутинно при каждом обострении ХОБЛ, поскольку значительная часть эпизодов имеет вирусную или неинфекционную природу. Эффективность лечения оценивают по уменьшению одышки, объёма и гнойности мокроты, а также по стабилизации общего состояния.