2) альдостерона
3) вазопрессина
4) кортизола
В контексте данного тестового задания отеки при сердечной недостаточности связывают с недостаточностью натрийуретического механизма, который в норме способствует выведению натрия и воды почками. Натрийуретические пептиды подавляют реабсорбцию натрия, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секрецию вазопрессина, а также вызывают вазодилатацию. Ослабление их биологического действия приводит к задержке натрия, увеличению объема внеклеточной жидкости и повышению гидростатического давления в венозном русле, что способствует выходу жидкости в интерстициальное пространство.
При этом с позиций современной патофизиологии хронической сердечной недостаточности важно уточнить, что концентрации предсердного и мозгового натрийуретических пептидов — ANP и BNP — обычно не снижены, а, напротив, повышаются вследствие растяжения камер сердца. Несмотря на это, развивается относительная недостаточность натрийуретической системы: снижается эффективность пептидов на уровне почек и сосудов, усиливается их ферментативная деградация и преобладают эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и вазопрессина. Поэтому отмеченный ответ отражает упрощенную учебную концепцию недостаточного натрийуретического влияния, тогда как непосредственный механизм отечного синдрома связан прежде всего с задержкой натрия и воды и повышением венозного гидростатического давления.
| Гормональная система | Изменение при сердечной недостаточности | Основной эффект | Значение для отеков |
|---|---|---|---|
| ANP и BNP | Обычно повышены, но их эффективность относительно недостаточна | Натрийурез, диурез, вазодилатация | Недостаточная компенсация задержки натрия и воды |
| Ренин | Активность повышается при снижении эффективной почечной перфузии | Запуск образования ангиотензина II | Способствует задержке жидкости |
| Ангиотензин II | Повышается | Вазоконстрикция, стимуляция альдостерона | Усиливает венозный застой и задержку натрия |
| Альдостерон | Повышается | Увеличивает реабсорбцию натрия в дистальном нефроне | Способствует увеличению объема внеклеточной жидкости |
| Вазопрессин | Повышается | Усиливает реабсорбцию свободной воды | Поддерживает гиперволемию и может вызывать гипонатриемию |
| Симпатическая нервная система | Активируется | Вазоконстрикция, стимуляция ренина, уменьшение почечного кровотока | Поддерживает нейрогуморальную задержку натрия и воды |
Периферические отеки особенно характерны для правожелудочковой или бивентрикулярной сердечной недостаточности и обычно возникают симметрично в зависимых от положения тела областях. Их выраженность определяется сочетанием венозного застоя, почечной задержки натрия и воды и нейрогуморальной активации. BNP и NT-proBNP используются в клинической практике как биомаркеры гемодинамической нагрузки на миокард, а их повышение подтверждает именно активацию, а не абсолютное снижение синтеза натрийуретических пептидов. Поэтому физиологически точнее говорить об относительной недостаточности натрийуретического ответа на фоне преобладания задерживающих натрий нейрогуморальных механизмов.