2) стрептомицин и гентамицин
3) ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин
4) амоксициллин, кларитромицин (+)
Амоксициллин относится к β-лактамным антибиотикам и сохраняет ключевое значение в стартовой терапии внебольничной пневмонии, поскольку активен в отношении основного типичного бактериального возбудителя — Streptococcus pneumoniae, а также ряда штаммов Haemophilus influenzae. Он нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий путем связывания с пенициллин-связывающими белками, что приводит к бактерицидному эффекту. В современных Российских рекомендациях амоксициллин остается препаратом выбора для амбулаторных пациентов без значимых факторов риска антибиотикорезистентности.
Кларитромицин является макролидом и подавляет синтез бактериального белка за счет связывания с 50S-субъединицей рибосомы. Его спектр включает так называемые атипичные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp. Поэтому среди предложенных в тесте сочетание представителей β-лактамов и макролидов наиболее полно отражает принцип эмпирического воздействия на типичных и атипичных возбудителей. При этом согласно актуальным рекомендациям кларитромицин не следует автоматически добавлять к амоксициллину каждому амбулаторному пациенту: из-за распространенной резистентности пневмококка макролиды рассматриваются преимущественно как альтернатива при непереносимости β-лактамов либо как компонент комбинированной терапии в определенных клинических ситуациях.
Аминогликозиды не обеспечивают адекватной монотерапии внебольничной пневмонии, в частности из-за недостаточной активности против пневмококка и атипичных микроорганизмов. Ципрофлоксацин, пефлоксацин и офлоксацин также не относятся к предпочтительным препаратам для обычной эмпирической терапии ВП: среди фторхинолонов при необходимости используются преимущественно респираторные представители, например левофлоксацин или моксифлоксацин, обладающие более надежной антипневмококковой активностью.
| Антибактериальный подход | Основная характеристика | Место при внебольничной пневмонии |
|---|---|---|
| Амоксициллин | β-лактам; высокая активность против S. pneumoniae | Препарат выбора у многих амбулаторных пациентов без факторов риска |
| Кларитромицин | Макролид; активен против внутриклеточных и атипичных возбудителей | Альтернатива β-лактамам при соответствующих показаниях; возможный компонент комбинированной терапии |
| β-лактам + макролид | Расширяет охват типичных и атипичных возбудителей | Используется преимущественно при определенных вариантах госпитального лечения и с учетом тяжести заболевания |
| Стрептомицин, гентамицин | Аминогликозиды с недостаточной активностью против основных возбудителей ВП | Не являются стандартной эмпирической монотерапией |
| Ципрофлоксацин, пефлоксацин | Фторхинолоны с относительно слабой антипневмококковой активностью | Не относятся к предпочтительным препаратам для стандартной эмпирической терапии ВП |
| Левофлоксацин, моксифлоксацин | Респираторные фторхинолоны с активностью против пневмококка и атипичных бактерий | Альтернативные препараты у отдельных групп пациентов, а не рутинный первый выбор для всех больных |
Эмпирический выбор антибиотика при внебольничной пневмонии определяется предполагаемым спектром возбудителей, тяжестью заболевания, сопутствующей патологией, предшествующим приемом антибиотиков и локальной резистентностью микроорганизмов. После получения микробиологических данных терапия при возможности должна быть деэскалирована и направлена на установленного возбудителя. Клиническую эффективность стартового лечения оценивают прежде всего по динамике лихорадки, интоксикации, частоты дыхания, оксигенации и гемодинамических показателей. Таким образом, отмеченный вариант правильно отражает базовые классы препаратов, применяемые против наиболее вероятных типичных и атипичных возбудителей, однако конкретная схема должна соответствовать современной стратификации пациента.