2) в больную сторону
3) всегда кверху
4) всегда книзу
Большой объём жидкости в плевральной полости создаёт выраженный объёмный эффект: внутриплевральное давление становится менее отрицательным, а при напряжённом гидротораксе может стать положительным. Жидкость сдавливает лёгкое на стороне поражения и механически оттесняет трахею, сердце и крупные сосуды в противоположную, то есть здоровую, сторону. Поэтому контралатеральное смещение средостения является закономерным рентгенологическим признаком массивного плеврального выпота.
На обзорной рентгенограмме обычно определяется интенсивное однородное затемнение соответствующей половины грудной клетки, сглаживание рёберно-диафрагмального синуса и смещение средостения от зоны затемнения. При крайне большом выпоте возможны компрессия полых вен, уменьшение венозного возврата и нарушение наполнения камер сердца; сочетание этих изменений с гипотензией, тахикардией и набуханием шейных вен соответствует напряжённому гидротораксу и требует неотложной декомпрессии.
Отсутствие ожидаемого смещения или отклонение средостения в больную сторону должно настораживать в отношении сопутствующего уменьшения объёма лёгкого, прежде всего обтурационного ателектаза при центральной опухоли бронха. Для уточнения характера изменений применяют ультразвуковое исследование плевральной полости и компьютерную томографию; диагностическую или лечебную пункцию рекомендуется выполнять под ультразвуковой навигацией.
| Состояние | Изменение объёма поражённой половины грудной клетки | Направление смещения средостения | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Большой свободный плевральный выпот | Увеличение за счёт объёмного эффекта жидкости | В здоровую сторону | Однородное затемнение, симптом мениска, компрессионный ателектаз прилежащего лёгкого |
| Напряжённый гидроторакс | Резко увеличено | Выраженно в здоровую сторону | Компрессия сердца и крупных вен, тахикардия, гипотензия, набухание шейных вен |
| Обтурационный ателектаз | Уменьшение вследствие спадения лёгкого | В больную сторону | Сужение межрёберных промежутков, высокое стояние купола диафрагмы, смещение корня лёгкого |
| Плевральный выпот с обтурационным ателектазом | Объёмные эффекты жидкости и спадения лёгкого частично уравновешиваются | Может отсутствовать или быть направлено в больную сторону | Массивное затемнение без ожидаемого контралатерального смещения; необходимо исключить центральную опухоль |
| Напряжённый пневмоторакс | Увеличение вследствие воздуха под давлением | В здоровую сторону | Гиперпрозрачность, отсутствие лёгочного рисунка, коллапс лёгкого, клиническая гемодинамическая нестабильность |
| Фиброторакс или состояние после резекции лёгкого | Стойкое уменьшение | В больную сторону | Плевральное утолщение, деформация грудной клетки, сужение межрёберных промежутков |
Направление смещения средостения оценивают не изолированно, а вместе с признаками увеличения или уменьшения объёма поражённой половины грудной клетки. Контралатеральное отклонение указывает на преобладание объёмного эффекта жидкости, тогда как ипсилатеральное смещение свидетельствует о потере объёма лёгочной ткани. Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить наличие жидкости, оценить её объём и выявить перегородки, а компьютерная томография помогает установить причину выпота и исключить бронхиальную обструкцию. При дыхательной или гемодинамической нестабильности плевральное дренирование выполняют безотлагательно, контролируя состояние пациента и скорость эвакуации жидкости.