2) полностью исчезать (+)
3) выслушиваться только на выдохе
4) выслушиваться только на вдохе
Шум трения плевры возникает при соприкосновении воспалённых, утолщённых и неровных листков висцеральной и париетальной плевры во время дыхательных движений. При накоплении экссудата между ними формируется жидкостный слой, который механически разобщает плевральные поверхности и предотвращает их непосредственное трение. Поэтому при увеличении объёма выпота шум трения плевры может полностью исчезнуть.
На ранней стадии или при небольшом количестве жидкости шум иногда сохраняется у верхней границы выпота, где листки плевры ещё соприкасаются. При значительном экссудативном плеврите над зоной жидкости обычно выявляются ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, тупой перкуторный звук и снижение голосового дрожания. Исчезновение шума не означает прекращения воспаления: оно отражает изменение механических условий в плевральной полости.
Шум трения плевры следует отличать от крепитирующих хрипов и мелкопузырчатых влажных хрипов, которые обусловлены патологическими изменениями в альвеолах и бронхиолах. Плевральный шум обычно слышен в обе фазы дыхания, усиливается при прижатии фонендоскопа и не исчезает после кашля; при задержке дыхания он прекращается.
| Клиническая ситуация | Аускультативная картина | Механизм и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Сухой фибринозный плеврит | Шум трения плевры, нередко грубый и локальный | Контакт воспалённых листков плевры, покрытых фибрином |
| Небольшой плевральный выпот | Шум может сохраняться, особенно у верхнего уровня жидкости | Часть плевральных поверхностей продолжает соприкасаться |
| Нарастающий экссудативный выпот | Шум постепенно ослабевает и может исчезнуть | Жидкость разобщает листки плевры и прекращает их трение |
| Большой плевральный выпот | Дыхание резко ослаблено или не выслушивается над зоной жидкости | Звуковая изоляция лёгкого жидкостью; обычно сочетается с тупостью при перкуссии |
| Рассасывание выпота | Шум трения может появиться вновь | При уменьшении слоя жидкости плевральные листки снова начинают соприкасаться |
| Крепитация | Мелкий трескучий звук преимущественно в конце вдоха, не зависит от давления фонендоскопа | Расправление альвеол; признак поражения лёгочной ткани, а не трения плевры |
| Шум трения плевры | Слышен на вдохе и выдохе, прекращается при задержке дыхания и обычно не меняется после кашля | Подтверждает движение плевральных листков относительно друг друга |
Отсутствие шума трения плевры не исключает плеврит, если воспалительная поверхность полностью разделена выпотом. Для подтверждения жидкости используют ультразвуковое исследование плевральной полости и рентгенографию органов грудной клетки, а при клинической необходимости выполняют диагностическую плевральную пункцию. Интерпретация аускультативных данных должна проводиться вместе с результатами перкуссии, оценкой дыхательных шумов и визуализацией.