2) изменяется при тяжелом течении
3) увеличивается
4) уменьшается (+)
Монтелукаст является антагонистом лейкотриеновых рецепторов CysLT1. Он блокирует действие лейкотриенов LTC4, LTD4 и LTE4, участвующих в бронхоконстрикции, повышении сосудистой проницаемости, отёке слизистой оболочки и гиперсекреции вязкой слизи. Подавление этого воспалительного каскада уменьшает выраженность симптомов астмы и частоту обострений, поэтому у части пациентов снижается потребность в ингаляционных, а иногда и системных глюкокортикостероидах.
Снижение стероидной нагрузки возможно после достижения устойчивого контроля заболевания и проводится поэтапно, с оценкой симптомов, функции внешнего дыхания и риска обострений. Монтелукаст не является эквивалентной заменой ингаляционным глюкокортикостероидам: при персистирующей бронхиальной астме он обычно менее эффективен в профилактике обострений, а при остром приступе не заменяет бронхолитическую терапию и системные стероиды. Поэтому уменьшение дозы кортикостероидов рассматривается как стероид-сберегающий эффект дополнительной терапии, а не как основание для их резкой отмены.
| Клиническая ситуация | Роль монтелукаста | Тактика в отношении кортикостероидов |
|---|---|---|
| Контролируемая бронхиальная астма на стабильной терапии | Дополнительное подавление лейкотриен-зависимого воспаления | Возможен постепенный step-down ингаляционного стероида при сохранении контроля |
| Недостаточный контроль на низкой дозе ингаляционного глюкокортикостероида | Препарат добавляется как контролирующая терапия, особенно при аллергическом или физически индуцированном компоненте | Потребность в повышении дозы стероида может уменьшиться |
| Аспирин-ассоциированное респираторное заболевание | Подавляет эффекты избыточного образования цистеиниловых лейкотриенов | Может снижать выраженность симптомов и потребность в стероидной терапии, но не отменяет базовое лечение |
| Сопутствующий аллергический ринит | Уменьшает назальную обструкцию и воспалительные проявления | Может уменьшать общую воспалительную нагрузку и необходимость усиления терапии астмы |
| Острое обострение с выраженной бронхиальной обструкцией | Не обладает достаточным быстрым бронхолитическим эффектом | Системные глюкокортикостероиды применяются по показаниям; их нельзя заменять монтелукастом |
| Планируемое снижение дозы ингаляционного стероида | Используется как часть контролирующей схемы при стабильном состоянии | Снижение проводят постепенно после длительного контроля, с обязательным наблюдением за симптомами и ОФВ1 |
Таким образом, уменьшение использования кортикостероидов связано с уменьшением лейкотриен-опосредованного воспаления и улучшением контроля бронхиальной астмы. Наиболее обосновано такое снижение у пациентов со стабильным состоянием и подтверждённым ответом на комбинированную терапию. При ухудшении симптомов или снижении функции лёгких возвращаются к ранее эффективной противовоспалительной схеме. Отмена ингаляционных или системных стероидов должна осуществляться только по клиническим показаниям и под медицинским контролем.