2) карбапенемами
3) после микробиологического исследования
4) с момента клинической диагностики (+)
При клиническом подозрении на пневмонию антибактериальную терапию начинают с момента установления клинического диагноза, не ожидая результатов микробиологического исследования мокроты. Диагноз обычно основывается на сочетании острых симптомов инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, одышка, продукция мокроты, локальные физикальные признаки) с выявлением нового инфильтрата при рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки. Отсутствие качественного образца мокроты не исключает пневмонию и не должно приводить к отсрочке лечения, поскольку задержка эффективной терапии повышает риск прогрессирования дыхательной недостаточности и осложнений.
В такой ситуации назначается эмпирическая антибактериальная терапия, то есть лечение, выбранное с учётом наиболее вероятных возбудителей, тяжести состояния, сопутствующих заболеваний, факторов риска резистентности и локальных данных об антибиотикорезистентности. Микробиологические образцы, если это возможно, следует получить до введения первой дозы препарата, однако исследование не должно задерживать начало лечения. Аминогликозиды не являются стандартной монотерапией пневмонии из-за недостаточной эффективности при инфекции лёгочной ткани и потенциальной нефро- и ототоксичности; карбапенемы применяют преимущественно при тяжёлой инфекции или обоснованном риске возбудителей, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра.
| Клиническая ситуация | Тактика диагностики и лечения | Обоснование |
|---|---|---|
| Внебольничная пневмония, стабильное состояние | Начало эмпирической терапии после клинической и лучевой верификации, без ожидания посева мокроты | Наиболее вероятный возбудитель и требуемый спектр терапии могут быть определены по клиническим данным и эпидемиологической ситуации |
| Госпитализированный пациент с пневмонией средней тяжести | Микробиологические образцы берут при наличии показаний, но антибактериальное лечение начинают незамедлительно | Диагностическое обследование не должно откладывать введение первой дозы препарата |
| Тяжёлая пневмония или лечение в ОРИТ | Посевы крови и дыхательного материала получают до терапии, если это не вызывает задержки; одновременно назначают эмпирическую схему соответствующей широты | Высок риск бактериемии, быстрого ухудшения и инфекции резистентными возбудителями |
| Мокрота отсутствует или не соответствует требованиям качества | Лечение проводят по клиническим и рентгенологическим признакам, с последующей переоценкой эффективности | Некачественный материал часто не позволяет достоверно интерпретировать результат, а ожидание исследования увеличивает терапевтическую задержку |
| Факторы риска Pseudomonas aeruginosa, MRSA или других резистентных возбудителей | Эмпирическую схему расширяют только при наличии обоснованных факторов риска и затем корректируют по результатам исследований | Неоправданно широкий спектр повышает риск токсичности и селекции резистентности |
| Получен клинически значимый результат микробиологического исследования | Проводят деэскалацию: сужают спектр, меняют препарат или отменяют ненужные компоненты схемы | Целенаправленная терапия повышает безопасность и соответствует принципам рационального применения антибиотиков |
Таким образом, микробиологическое исследование уточняет этиологию и помогает скорректировать лечение, но не является обязательным условием для его начала. После назначения терапии необходима оценка клинического ответа, обычно в течение ближайших 48–72 часов, с контролем дыхательной функции и признаков осложнений. При отсутствии улучшения следует пересмотреть диагноз, спектр возбудителей, приверженность лечению и возможность неинфекционной причины инфильтративных изменений.