2) интубацию трахеи
3) инвазивную искусственную вентиляцию легких в сочетании с прон-позицией
4) экстракорпоральную мембранную оксигенацию
При лёгком ОРДС основным нарушением является гипоксемия вследствие воспалительного повреждения альвеолярно-капиллярного барьера, интерстициального и альвеолярного отёка и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Поэтому начальным методом респираторной поддержки служит низкопоточная оксигенотерапия через назальные канюли или лицевую маску с титрованием потока и концентрации кислорода по показателям SpO2, газового состава крови и клинической работе дыхания.
К лёгкой степени ОРДС по Берлинским критериям относят остро возникшее состояние с двусторонними инфильтративными изменениями в лёгких, не объясняемыми преимущественно сердечной недостаточностью или гипергидратацией, и отношением PaO2/FiO2 200–300 мм рт. ст. при наличии PEEP не менее 5 см вод. ст. У пациентов с COVID-19 кислород обычно подбирают для поддержания SpO2 примерно 92–96% при отсутствии особых обстоятельств; чрезмерная гипероксия не улучшает исходы и может быть неблагоприятной.
Интубация трахеи, инвазивная вентиляция с длительной прон-позицией и экстракорпоральная мембранная оксигенация предназначены преимущественно для прогрессирующей или тяжёлой гипоксемической дыхательной недостаточности, не отвечающей на менее инвазивные методы. Их применение при лёгком течении без соответствующих показаний повышает риск вентилятор-индуцированного повреждения лёгких, баротравмы, осложнений седации и инфекционных осложнений. При недостаточном эффекте стандартного кислорода требуется своевременная эскалация поддержки и мониторинг признаков утомления дыхательной мускулатуры.
| Степень ОРДС | PaO2/FiO2 | Типичная респираторная поддержка | Ключевой принцип |
|---|---|---|---|
| Лёгкая | 200–300 мм рт. ст. при PEEP ≥5 см вод. ст. | Назальные канюли или лицевая маска; при необходимости — усиление неинвазивной поддержки | Коррекция гипоксемии с минимально необходимой FiO2 и наблюдением в динамике |
| Умеренная | 100–200 мм рт. ст. при PEEP ≥5 см вод. ст. | Высокопоточная оксигенотерапия, CPAP/НИВЛ у отобранных пациентов, ранняя оценка необходимости интубации | Предотвращение задержки инвазивной вентиляции при ухудшении газообмена |
| Тяжёлая | ≤100 мм рт. ст. при PEEP ≥5 см вод. ст. | Инвазивная ИВЛ с протективными параметрами, прон-позиция при выраженной гипоксемии | Ограничение дыхательного объёма и давления плато, улучшение вентиляции зависимых отделов лёгких |
| Показания к интубации | Не определяются только одним значением PaO2/FiO2 | Рефрактерная гипоксемия, нарастающая гиперкапния, истощение, нарушение сознания, шок | Решение принимают по совокупности клинических и газометрических признаков |
| Прон-позиция | Наиболее обоснована при тяжёлом ОРДС на ИВЛ | Длительные сеансы с контролем безопасности и состояния пациента | Перераспределение вентиляции и улучшение соотношения вентиляции и перфузии |
| ЭКМО | Крайне тяжёлая, рефрактерная гипоксемия | Вено-венозная ЭКМО в специализированном центре | Метод резерва после оптимизации ИВЛ и других методов интенсивной терапии |
Таким образом, при лёгком ОРДС кислород через назальные канюли или лицевую маску соответствует ступенчатому принципу лечения гипоксемической дыхательной недостаточности. Эффективность оценивают не только по сатурации, но и по частоте дыхания, участию вспомогательной мускулатуры, уровню сознания и динамике газов крови. Ухудшение этих показателей требует немедленной переоценки тяжести состояния и перехода к более интенсивной респираторной поддержке.