2) геморрагическая
3) серозная (+)
4) гнойная
При остром туберкулезном плеврите плевральный выпот обычно имеет серозный или серозно-фибринозный характер и является экссудатом. Его образование связано с иммуновоспалительной реакцией плевры на микобактериальную инфекцию, повышением проницаемости сосудов и накоплением богатой белком жидкости в плевральной полости. В начале заболевания в осадке могут преобладать нейтрофилы, однако по мере развития процесса чаще выявляется лимфоцитарная клеточная реакция.
Для туберкулезного плеврита характерны повышение содержания белка и лактатдегидрогеназы в жидкости по критериям Лайта, нередко увеличение активности аденозиндезаминазы (АДА) более 40 Ед/л и лимфоцитарный цитоз. Серозный вид жидкости не является самостоятельным подтверждением туберкулеза: диагноз обосновывают совокупностью клинических данных, результатами исследования мокроты, плевральной жидкости, посева или ПЦР на микобактерии, а при необходимости — морфологическим исследованием плевры.
| Признак | Туберкулезный плеврит | Парапневмонический выпот | Хилоторакс | Гемоторакс | Злокачественный выпот |
|---|---|---|---|---|---|
| Тип жидкости | Серозная или серозно-фибринозная | Серозная, мутная; при эмпиеме — гнойная | Молочно-белая, хилезная | Кровянистая | Серозная, серозно-геморрагическая или геморрагическая |
| Клеточный состав | Преимущественно лимфоциты; в ранней фазе возможны нейтрофилы | Нейтрофильный цитоз | Лимфоцитарный состав, много хиломикронов | Эритроциты; гематокрит жидкости ≥50% гематокрита крови указывает на гемоторакс | Лимфоциты или смешанный состав, возможны опухолевые клетки |
| Ключевой лабораторный признак | Экссудат, нередко повышенная АДA; снижение глюкозы возможно | Низкие pH и глюкоза, высокий ЛДГ; при осложнении pH обычно <7,20 | Триглицериды обычно >110 мг/дл, обнаружение хиломикронов | Высокий гематокрит плевральной жидкости | Цитологическое выявление опухолевых клеток или признаки опухоли по визуализации |
| Типичный механизм | Гранулематозное воспаление и повышение сосудистой проницаемости плевры | Распространение бактериального воспаления из легкого | Повреждение или обструкция грудного лимфатического протока | Кровотечение в плевральную полость | Опухолевая инфильтрация плевры или нарушение лимфатического оттока |
| Наиболее информативное подтверждение | Посев или ПЦР, биопсия плевры с выявлением гранулем и микобактерий | Микробиологическое исследование, признаки пневмонии и осложненного выпота | Определение триглицеридов и хиломикронов | Связь с травмой, операцией или сосудистым повреждением | Цитология, плевральная биопсия, КТ органов грудной клетки |
| Тактика лечения | Противотуберкулезная химиотерапия; эвакуация значительного выпота по показаниям | Антибактериальная терапия и дренирование при эмпиеме | Лечение причины, ограничение жиров, иногда хирургическая коррекция | Неотложная остановка кровотечения и дренирование при значительном объеме | Онкологическое лечение и контроль симптомов выпота |
Гнойный характер жидкости не типичен для неосложненного острого туберкулезного плеврита и больше соответствует бактериальной эмпиеме, хотя туберкулезная эмпиема возможна при длительном или осложненном течении. Геморрагический выпот также может встречаться, но не является основным вариантом морфологической характеристики. Поэтому серозный экссудат рассматривается как наиболее типичный макроскопический признак острого туберкулезного поражения плевры.