2) парадоксальная туберкулиновая чувствительность
3) положительная анергия
4) отсутствие реакции на туберкулин (отрицательная анергия) (+)
При тяжелом и прогрессирующем туберкулезе нередко развивается отрицательная анергия — отсутствие кожной реакции на туберкулин у пациента, несмотря на наличие туберкулезной инфекции. Реакции Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным основаны на замедленной гиперчувствительности IV типа, которую обеспечивают сенсибилизированные Т-лимфоциты. При диссеминации инфекции, милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите и других тяжелых формах происходит истощение и функциональное угнетение клеточного иммунитета, поэтому организм не формирует достаточного местного воспалительного ответа.
Отрицательный результат иммунодиагностической пробы в такой ситуации является ложноотрицательным и не исключает активный туберкулез. Анергия может быть связана с выраженной иммунодепрессией, нарушением миграции Т-клеток, снижением продукции провоспалительных цитокинов, истощением иммунного ответа, а также с ВИЧ-инфекцией, приемом глюкокортикостероидов или цитостатиков, истощением и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Поэтому оценка туберкулиновой чувствительности проводится только в совокупности с клиническими, лучевыми, микробиологическими и молекулярно-генетическими данными.
| Ситуация | Реакция на иммунодиагностическую пробу | Основной механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Отсутствие инфицирования микобактериями | Отрицательная реакция | Нет специфической сенсибилизации Т-лимфоцитов | Поддерживает отсутствие туберкулезной инфекции, но не исключает ранний период заражения |
| Латентная туберкулезная инфекция | Положительная, обычно нормергическая реакция | Сохраненный клеточный иммунный ответ на антигены M. tuberculosis | Указывает на инфицирование; сама по себе не доказывает активный процесс |
| Ограниченный активный туберкулез | Положительная реакция различной выраженности | Сенсибилизация и функциональная активность Т-клеточного звена | Оценивается вместе с симптомами, КТ и результатами исследования мокроты |
| Тяжелый диссеминированный или милиарный туберкулез | Отрицательная реакция при наличии инфекции | Угнетение или истощение клеточного иммунитета, анергия | Ложноотрицательный результат; отсутствие реакции не исключает туберкулез |
| ВИЧ-инфекция, выраженное истощение, иммуносупрессивная терапия | Часто слабая или отсутствующая реакция | Снижение количества и функциональной активности CD4+ Т-лимфоцитов | Повышает вероятность анергии и требует расширенного обследования |
| Гиперергическая реакция | Резко выраженная местная реакция | Высокая специфическая сенсибилизация или интенсивный клеточный иммунный ответ | Повод для углубленной диагностики; не является самостоятельным доказательством активного туберкулеза |
| Влияние вакцинации БЦЖ или нетуберкулезных микобактерий | Положительная реакция преимущественно на туберкулин | Перекрестная сенсибилизация к антигенам микобактерий | Может затруднять интерпретацию; специфические тесты используют антигены ESAT-6 и CFP-10 |
Таким образом, отрицательная анергия при тяжелом туберкулезе отражает не отсутствие инфекции, а неспособность иммунной системы сформировать кожную реакцию замедленного типа. Особенно настораживает несоответствие отрицательной иммунологической пробы выраженным клиническим и рентгенологическим признакам заболевания. В таких случаях приоритет имеют исследование диагностического материала методом микроскопии, посева и ПЦР, компьютерная томография, а также оценка факторов вторичного иммунодефицита.