2) III
3) II
4) I
Правильный ответ — V ступень. Эта ступень предназначена для пациентов с тяжёлой бронхиальной астмой, у которых сохраняются симптомы или обострения несмотря на адекватную терапию IV ступени, правильную технику ингаляции и высокую приверженность лечению. Для V ступени характерно применение высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с длительно действующим β2-агонистом (ИГКС/ДДБА), а также добавление препаратов других классов.
Тиотропий обеспечивает длительную блокаду мускариновых M3-рецепторов и уменьшает бронхоконстрикцию; омализумаб связывает свободный IgE и применяется при тяжёлой аллергической астме с соответствующим фенотипом. Системные глюкокортикостероиды могут использоваться как крайняя мера из-за риска остеопороза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфекционных и других осложнений. Теофиллин замедленного высвобождения относится к дополнительным, преимущественно исторически применявшимся средствам: из-за небольшой терапевтической широты и риска токсичности в современных рекомендациях его роль ограничена.
| Ступень | Основная стратегия лечения | Клиническая характеристика |
|---|---|---|
| I | ИГКС/формотерол в низкой дозе по потребности | Редкие симптомы, минимальная потребность в препарате для облегчения |
| II | Низкая доза ИГКС регулярно или ИГКС/формотерол по потребности | Персистирующее воспаление дыхательных путей при относительно небольшом числе симптомов |
| III | Низкая доза ИГКС/ДДБА, предпочтительно режим MART с ИГКС/формотеролом | Недостаточный контроль на терапии II ступени |
| IV | Средняя доза ИГКС/ДДБА или MART со средней дозой ИГКС/формотерола | Сохраняющиеся симптомы или обострения при лечении III ступени |
| V | Высокая доза ИГКС/ДДБА с добавлением тиотропия, биологической терапии; системные ГКС — в крайнем случае | Тяжёлая, недостаточно контролируемая астма; требуется оценка фенотипа и направление к специалисту |
| Перед повышением ступени | Проверка диагноза, техники ингаляции, приверженности и факторов риска | Эскалация оправдана только после исключения псевдорезистентности к лечению |
V ступень не означает автоматическое назначение всех перечисленных препаратов одновременно. Выбор дополнительной терапии определяется фенотипом заболевания: аллергическим, эозинофильным или другим вариантом тяжёлой астмы. Оценку эффективности лечения проводят по выраженности дневных и ночных симптомов, потребности в препарате для облегчения и частоте обострений. При достижении устойчивого контроля возможна осторожная деэскалация до минимального эффективного объёма терапии.