2) лёгочное кровотечение 1-2 степени
3) инородное тело бронха
4) центральный рак лёгкого
Противопоказанием к плановой диагностической бронхофиброскопии является лёгочное кровотечение III степени, то есть массивное кровохарканье, сопровождающееся быстрым поступлением крови в дыхательные пути и риском нарушения проходимости бронхов. Кровяные сгустки могут вызвать обтурацию трахеобронхиального дерева, аспирационную асфиксию и тяжёлую гипоксемию; продолжающаяся кровопотеря также способна привести к гемодинамической нестабильности. Введение гибкого бронхоскопа в такой ситуации может дополнительно ухудшить вентиляцию и не обеспечивает надёжного контроля кровотечения.
При кровотечении III степени приоритет имеют стабилизация дыхательных путей и газообмена, санация трахеобронхиального дерева, раздельная вентиляция лёгких при необходимости, а также срочная локализация и остановка источника кровотечения. В зависимости от клинической ситуации применяют лечебную жёсткую бронхоскопию, эндобронхиальные методы гемостаза и эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. Лёгочное кровотечение I–II степени, инородное тело бронха и центральный рак лёгкого, напротив, обычно являются показаниями к бронхоскопическому исследованию, хотя при кровотечении процедуру выполняют после оценки риска и стабилизации пациента.
| Состояние | Клиническая характеристика | Тактика в отношении бронхоскопии |
|---|---|---|
| Лёгочное кровотечение I степени | Небольшое кровохарканье или примесь крови в мокроте; выраженная дыхательная и гемодинамическая недостаточность отсутствует | Фибробронхоскопия возможна после оценки риска, в том числе для установления источника кровотечения |
| Лёгочное кровотечение II степени | Значимое продолжающееся кровотечение, но без признаков критической обструкции дыхательных путей и шока | Исследование может быть диагностическим или лечебным; необходимы мониторинг и готовность к гемостазу |
| Лёгочное кровотечение III степени | Массивное или жизнеугрожающее кровотечение с риском заполнения бронхов сгустками, гипоксемии и нестабильной гемодинамики | Противопоказание к плановой диагностической бронхофиброскопии; требуется неотложная реанимационная и лечебная тактика |
| Инородное тело бронха | Может вызывать локальную обструкцию, ателектаз, рецидивирующую пневмонию или кровохарканье | Показание к бронхоскопии для визуализации и извлечения инородного тела |
| Центральный рак лёгкого | Опухоль крупных бронхов, доступная визуальному осмотру и эндобронхиальной биопсии | Показание к диагностической бронхоскопии с морфологической верификацией |
Степень лёгочного кровотечения определяют не только по предполагаемому объёму кровопотери, но и по скорости кровотечения, состоянию дыхания и гемодинамике; конкретные количественные пороги могут различаться в используемых классификациях. При массивном кровотечении опасность представляет прежде всего не анемия, а затопление дыхательных путей кровью и нарушение вентиляции. После стабилизации пациента бронхоскопия может быть выполнена уже как лечебное вмешательство в условиях реанимационной готовности.