2) лимфангиолейомиоматоз (+)
3) амилоидоз легких
4) альвеолярный протеиноз
Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) — редкое прогрессирующее кистозное заболевание легких, практически исключительно встречающееся у женщин, чаще репродуктивного возраста. В основе лежит пролиферация атипичных гладкомышечноподобных периваскулярных эпителиоидных клеток (PEComa), обусловленная активацией сигнального пути mTOR вследствие нарушений генов TSC1/TSC2. Эти клетки инфильтрируют стенки бронхиол, кровеносных и лимфатических сосудов; поражение грудного лимфатического протока или его ветвей приводит к накоплению хилезной жидкости в плевральной полости и рецидивирующему хилотораксу.
Хилоторакс при ЛАМ может быть первым клиническим проявлением заболевания и нередко сочетается с одышкой, спонтанным пневмотораксом, хилезными асцитом или лимфангиолейомиомами. Хилезный характер выпота подтверждают повышенное содержание триглицеридов в плевральной жидкости, обычно более 1,24 ммоль/л, и наличие хиломикронов. Основной метод визуализации — компьютерная томография высокого разрешения, выявляющая множественные равномерно распределенные тонкостенные воздушные кисты без выраженного зонального преобладания; при типичной КТ-картине диагностически значим уровень сывороточного VEGF-D не менее 800 пг/мл.
Гистологическое подтверждение требуется при нетипичной клинико-рентгенологической картине или неопределенном уровне VEGF-D. Для клеток ЛАМ характерна экспрессия HMB-45, Melan-A, гладкомышечного актина и десмина. Важное значение имеет поиск признаков туберозного склероза, включая почечные ангиомиолипомы, кожные и неврологические проявления, поскольку ЛАМ может быть спорадическим или ассоциированным с этим наследственным заболеванием.
| Заболевание или состояние | Типичный клинический контекст | Признаки КТ и плевральной жидкости | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|
| Спорадический лимфангиолейомиоматоз | Женщина репродуктивного возраста, одышка, рецидивирующий пневмоторакс или хилоторакс | Диффузные тонкостенные кисты во всех отделах легких; хилезный выпот возможен | VEGF-D ≥800 пг/мл при типичной КТ; HMB-45 и Melan-A в биоптате |
| ЛАМ при туберозном склерозе | Сочетание кистозного поражения легких с ангиомиолипомами почек, кожными или неврологическими проявлениями | Такая же диффузная кистозная перестройка; возможны лимфангиолейомиомы и хилоторакс | Клинические критерии туберозного склероза, генетическое исследование TSC1/TSC2, иммуногистохимия |
| Гистиоцитоз из клеток Лангерганса | Преимущественно курящие пациенты молодого возраста | Узлы, полости и неправильные кисты с преобладанием в верхних и средних отделах; реберно-диафрагмальные синусы обычно сохранены; хилоторакс нехарактерен | Биопсия с экспрессией CD1a, langerin (CD207) и S100 |
| Амилоидоз легких | Пожилой возраст, системный амилоидоз или ассоциация с заболеваниями соединительной ткани | Кальцинированные узлы, утолщение междольковых перегородок, иногда ограниченные кисты; хилезный выпот не типичен | Окраска конго красным с яблочно-зеленым двулучепреломлением в поляризованном свете |
| Альвеолярный протеиноз | Прогрессирующая одышка, кашель, склонность к инфекциям | Двусторонние зоны матового стекла с картиной crazy paving ; диффузные кисты и хилоторакс нехарактерны | Бронхоальвеолярный лаваж с молочно-белым содержимым, PAS-положительным материалом; антитела к GM-CSF |
| Хилоторакс другой этиологии | Травма грудного протока, лимфома, метастатическое поражение, операции на органах средостения | Плевральный выпот без типичной диффузной кистозной перестройки легких | Хиломикроны в выпоте и выявление причины по КТ, ПЭТ-КТ или лимфангиографии |
Лечение ЛАМ направлено на подавление активности заболевания и коррекцию лимфатических осложнений. При снижении функции легких, ее прогрессировании или клинически значимом хилезном выпоте применяют ингибитор mTOR сиролимус; дополнительно используют диету с ограничением длинноцепочечных жиров, среднецепочечные триглицериды и при необходимости интервенционные методы лечения грудного протока. Следует избегать эстрогенсодержащих препаратов и курения. При терминальной дыхательной недостаточности рассматривают трансплантацию легких.