2) не изменяется после кашля (+)
3) ослабевает после кашля
4) прослушивается чаще на выдохе
Шум трения плевры возникает при воспалении и неровности листков плевры, между которыми откладывается фибрин и уменьшается их нормальное скольжение. При дыхательных движениях париетальный и висцеральный листки трутся друг о друга, формируя поверхностный грубый, скрипящий или кожаный звук. Он обычно выслушивается локально, может определяться на вдохе и выдохе, нередко становится заметнее в конце вдоха и начале выдоха.
Кашель изменяет движение воздуха и перемещение секрета в бронхах, поэтому способен менять интенсивность влажных хрипов и других бронхиальных шумов. На воспалённые плевральные поверхности кашлевой толчок непосредственно не воздействует: фибриновые наложения и шероховатость листков сохраняются, вследствие чего шум трения плевры после кашля обычно не изменяется. Это делает отсутствие динамики после кашля важным аускультативным критерием его отличия от хрипов.
Шум трения плевры усиливается при более плотном прижатии мембраны фонендоскопа и исчезает при задержке дыхания, поскольку прекращается движение плевральных листков. Его появление указывает на сухой, или фибринозный, плеврит, который может сопровождать пневмонию, инфаркт лёгкого, туберкулёз, злокачественные и системные воспалительные заболевания. При накоплении значительного количества плевральной жидкости листки расходятся, и шум может исчезнуть.
| Признак | Шум трения плевры | Влажные хрипы или крепитация | Шум трения перикарда |
|---|---|---|---|
| Механизм | Трение воспалённых, покрытых фибрином листков плевры | Движение воздуха через жидкий секрет или расправление мелких дыхательных путей | Трение воспалённых листков перикарда |
| Акустическая характеристика | Грубый, скрипящий, шероховатый, поверхностный звук | Пузырьковые или мелкие потрескивающие звуки различной звучности | Шуршащий или скребущий поверхностный звук в прекардиальной области |
| Связь с фазой дыхания | Возможен на вдохе и выдохе; часто выражен в конце вдоха и начале выдоха | Чаще преобладает на вдохе, особенно при поражении мелких бронхов и альвеол | Может иметь до трёх компонентов и не связан строго только с дыхательными фазами |
| Изменение после кашля | Обычно не изменяется | Может усиливаться, ослабевать или исчезать после откашливания | Обычно не изменяется |
| Изменение при задержке дыхания | Исчезает, поскольку прекращается движение плевральных листков | Исчезает, так как прекращается поток воздуха в дыхательных путях | Сохраняется, что помогает отличить его от плеврального шума |
| Локализация | Обычно ограниченная зона над участком воспаления плевры | Может быть локальной или распространённой, в зависимости от бронхолёгочного процесса | Прекардиальная область, лучше у левого края грудины |
| Типичный клинический контекст | Плеврит с плевральной болью, усиливающейся при вдохе и кашле | Бронхит, пневмония, отёк лёгких, интерстициальное заболевание лёгких | Перикардит, часто с позиционной болью и изменениями на ЭКГ |
Выявление шума трения плевры требует сопоставления с плевральной болью, лихорадкой, одышкой и данными визуализации органов грудной клетки. Ультразвуковое исследование позволяет оценить плевральное скольжение и обнаружить даже небольшой выпот, а рентгенография или компьютерная томография уточняют причину процесса. Лечение направляют на основное заболевание и включают адекватное обезболивание; при значительном выпоте оценивают показания к плевральной пункции.