2) преждевременных зубцов P, преждевременных по отношению к ожидаемым зубцам P
3) дельта-волны
4) депрессии сегмента ST
Экстрасистола из атриовентрикулярного (АВ) соединения возникает в области АВ-узла или прилежащих отделов пучка Гиса и обычно активирует желудочки преждевременно, минуя нормальное проведение импульса из синусового узла. Поэтому перед преждевременным комплексом QRS зубец P, сформированный синусовым импульсом, отсутствует. Это соответствует отмеченному признаку: регистрируются преждевременные комплексы QRST без предшествующих зубцов P.
Ретроградное возбуждение предсердий при такой экстрасистоле может не выявляться, сливаться с комплексом QRS или регистрироваться сразу после него в виде отрицательного зубца P в нижних отведениях. Обычно комплекс QRS остается узким, поскольку возбуждение желудочков распространяется по специализированной проводящей системе; его расширение возможно при аберрантном проведении или блокаде ножки пучка Гиса. В отличие от предсердной экстрасистолы, преждевременный зубец P при АВ-экстрасистоле не является обязательным и часто отсутствует перед QRS.
| Вид нарушения ритма | Источник импульса | Основные ЭКГ-признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Синусовый ритм | Синусовый узел | Каждому комплексу QRS предшествует нормальный зубец P с постоянным интервалом P–Q | Отсутствует преждевременность; зубцы P имеют одинаковую морфологию |
| Предсердная экстрасистола | Эктопический очаг в миокарде предсердий | Преждевременный зубец P измененной формы, за которым обычно следует QRS | Главный признак — ранняя деполяризация предсердий; после экстрасистолы возможна неполная компенсаторная пауза |
| Экстрасистола из АВ-соединения | АВ-узел или прилежащая часть проводящей системы | Преждевременный, чаще узкий комплекс QRS без предшествующего зубца P; ретроградный P может сливаться с QRS или следовать за ним | Отсутствие синусового P перед QRS в сочетании с узким комплексом поддерживает диагноз |
| Желудочковая экстрасистола | Эктопический очаг в миокарде желудочков | Преждевременный широкий и деформированный комплекс QRS, обычно без связанного с ним зубца P | Ширина и дискордантность QRS помогают отличить ее от типичной АВ-экстрасистолы |
| Экстрасистола с аберрантным проведением | Наджелудочковый эктопический очаг при нарушении внутрижелудочкового проведения | Преждевременный уширенный QRS; возможен скрытый или ретроградный зубец P | Требует оценки морфологии QRS, пауз и связи экстрасистолы с предсердной активностью |
| Синдром преждевременного возбуждения желудочков | Дополнительный атриовентрикулярный путь | Укороченный интервал P–Q, дельта-волна и уширение комплекса QRS | Дельта-волна характеризует проведение по дополнительному пути, а не экстрасистолию из АВ-соединения |
| Ишемические изменения миокарда | Нарушение реполяризации при ишемии | Депрессия или элевация сегмента ST, изменения зубца T | Изменения ST не определяют локализацию источника преждевременного импульса |
Для точной идентификации АВ-экстрасистолы оценивают не только наличие зубца P, но и ширину QRS, время его появления, направление ретроградной предсердной активации и характер постэкстрасистолической паузы. При наличии сомнений полезна регистрация ЭКГ в 12 отведениях и длительное мониторирование. Клиническая значимость зависит от частоты экстрасистол, симптомов и наличия структурного заболевания сердца.