2) пневмотораксом (+)
3) хилотораксом
4) эмфиземой
Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к уменьшению или исчезновению отрицательного внутриплеврального давления. Воздух может поступать через патологическое сообщение с бронхами или легочной тканью, при повреждении грудной стенки, а также ятрогенно. В результате легкое частично или полностью спадается, нарушаются вентиляция и вентиляционно-перфузионные отношения.
Клинически состояние обычно проявляется внезапной болью в грудной клетке, одышкой, ослаблением или отсутствием дыхательных шумов на стороне поражения. При физикальном исследовании характерны коробочный или тимпанический перкуторный звук и снижение голосового дрожания. На рентгенограмме выявляют линию висцеральной плевры и отсутствие легочного рисунка за ней; ультразвуковыми признаками являются отсутствие скольжения плевральных листков и феномен стратосферы .
Выделяют спонтанный, травматический и ятрогенный пневмоторакс; спонтанный подразделяют на первичный, возникающий без установленного заболевания легких, и вторичный, развивающийся на фоне патологии, например ХОБЛ или интерстициальных заболеваний. Особую опасность представляет напряженный пневмоторакс с клапанным механизмом: прогрессирующее накопление воздуха вызывает смещение средостения, снижение венозного возврата и обструктивный шок. При нем декомпрессию выполняют немедленно, не ожидая инструментального подтверждения.
| Состояние | Что находится в плевральной полости или тканях | Ключевые диагностические признаки | Основной принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Пневмоторакс | Воздух в плевральной полости | Плевральная линия, отсутствие легочного рисунка периферически; ослабление дыхания, тимпанит | Наблюдение или эвакуация воздуха; при клинически значимом или напряженном варианте — срочное дренирование |
| Напряженный пневмоторакс | Воздух поступает в плевральную полость по клапанному механизму и не выходит | Гипотензия, выраженная одышка, тахикардия, набухание шейных вен, смещение трахеи — поздний признак | Немедленная игольная или катетерная декомпрессия с последующим установлением плеврального дренажа |
| Гидроторакс | Серозная жидкость | Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания; на рентгенограмме — однородное затемнение с мениском | Лечение причины и эвакуация жидкости по показаниям |
| Гемоторакс | Кровь в плевральной полости | Жидкость после травмы или операции, признаки кровопотери; при пункции — кровь, гематокрит плевральной жидкости ≥50% периферического | Дренирование, остановка кровотечения, при массивном поступлении крови — хирургическая тактика |
| Хилоторакс | Лимфа вследствие повреждения грудного лимфатического протока | Молочно-белая жидкость, триглицериды обычно >110 мг/дл, наличие хиломикронов | Дренирование, коррекция питания и лечение причины; при сохранении утечки возможна операция |
| Эмфизема | Избыточное содержание воздуха в легочной ткани или подкожной клетчатке, но не в плевральной полости | При подкожной форме — крепитация; при легочной — гиперинфляция и снижение эластической тяги легких | Лечение основного заболевания; плевральное дренирование само по себе не показано |
Тактика при пневмотораксе определяется объемом воздуха, выраженностью симптомов, наличием дыхательной или гемодинамической нестабильности и причиной заболевания. Небольшой стабильный спонтанный пневмоторакс может наблюдаться с контролем состояния и применением кислорода, тогда как значимый или симптомный обычно требует аспирации либо дренирования. При рецидивах, постоянной утечке воздуха или вторичном пневмотораксе рассматривают консультацию торакального хирурга и плевродез. Компьютерная томография наиболее чувствительна при сомнительных случаях и позволяет выявить буллы, интерстициальные изменения или другие причины вторичного процесса.