2) амоксициллин/клавулановая кислота
3) цефтриаксон
4) цефоперазон/сульбактам (+)
Цефоперазон/сульбактам является обоснованным выбором при нозокомиальной пневмонии, ассоциированной с Acinetobacter spp., поскольку сульбактам обладает не только ингибирующей активностью в отношении β-лактамаз, но и самостоятельным антибактериальным действием: связывается с пенициллин-связывающими белками ацинетобактера и нарушает синтез клеточной стенки. Цефоперазон дополняет действие комбинации как цефалоспориновый компонент, а сочетание позволяет использовать препарат при чувствительном штамме и отсутствии механизмов устойчивости, препятствующих его активности.
Ацинетобактеры часто вызывают госпитальные инфекции у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, длительно пребывающих в стационаре или ранее лечившихся антибиотиками; для них характерна множественная лекарственная устойчивость. Поэтому выбор препарата должен опираться на антибиотикограмму и локальные данные о резистентности, особенно при подозрении на карбапенем-резистентный штамм. В современных рекомендациях высокодозный ампициллин/сульбактам также рассматривается как активный сульбактам-содержащий вариант, однако в рамках данного задания правильным стартовым препаратом является цефоперазон/сульбактам.
Амоксициллин/клавуланат и цефтриаксон не обеспечивают надежного покрытия госпитальных штаммов Acinetobacter и не должны использоваться для эмпирической терапии такой инфекции. Выделение микроорганизма из мокроты и мочи само по себе не доказывает инвазивную инфекцию, поскольку возможна колонизация дыхательных путей или мочевого катетера; необходима корреляция с лихорадкой, лейкоцитозом, инфильтратами на рентгенографии или КТ и клиническим ухудшением.
| Критерий | Клиническое значение |
|---|---|
| Микроорганизм | Acinetobacter spp. — неферментирующая грамотрицательная бактерия, часто ассоциированная с нозокомиальной и вентилятор-ассоциированной пневмонией. |
| Механизм действия сульбактама | Помимо подавления β-лактамаз, сульбактам непосредственно взаимодействует с пенициллин-связывающими белками ацинетобактера и обладает собственной активностью. |
| Цефоперазон/сульбактам | Рациональный вариант направленной терапии при подтвержденной чувствительности изолята; активность определяется минимальной подавляющей концентрацией и локальным профилем резистентности. |
| Ампициллин/сульбактам | Также может проявлять активность благодаря сульбактаму; особенно рассматривается при инфекциях, вызванных карбапенем-резистентными штаммами, обычно в высоких дозах и по результатам тестирования. |
| Амоксициллин/клавуланат | Не обеспечивает предсказуемой активности против госпитальных и множественно-резистентных штаммов Acinetobacter, поэтому не является предпочтительным стартовым препаратом. |
| Цефтриаксон | Не обладает надежной активностью против данного возбудителя и не покрывает типичный спектр нозокомиальной резистентности. |
| Подтверждение инфекции | Необходимы клинико-рентгенологические признаки пневмонии, качественный материал из нижних дыхательных путей, посев с определением чувствительности и оценка симптомов мочевой инфекции при выделении возбудителя из мочи. |
После получения результатов посева терапию следует сузить до наиболее эффективного препарата с учетом чувствительности и функции почек и печени. При выявлении карбапенем-резистентного Acinetobacter baumannii стандартная комбинация может оказаться недостаточной и требует пересмотра по современным рекомендациям. Нарастание дыхательной недостаточности, персистирующая лихорадка или отсутствие клинического ответа требуют исключения осложнений, сопутствующей инфекции и колонизации вместо истинной пневмонии.