2) отказаться от необходимости элиминационных мероприятий
3) уменьшить частоту обострений астмы при большей дозе ингаляционных стероидов
4) сократить частоту обострений астмы при меньшей стероидной нагрузке (+)
Стратегия лечения единым ингалятором, или MART/SMART (Maintenance and Reliever Therapy), предусматривает применение комбинации ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и формотерола как для регулярной базисной терапии, так и для купирования симптомов. Формотерол обладает быстрым началом бронхолитического действия, а каждая дополнительная ингаляция одновременно доставляет противовоспалительный компонент в период ухудшения контроля астмы.
При учащении симптомов пациент автоматически получает увеличение противовоспалительной терапии на раннем этапе обострения, что снижает вероятность его дальнейшего прогрессирования и необходимости системных глюкокортикостероидов. Поэтому MART/SMART уменьшает частоту тяжелых обострений при меньшей или сопоставимой суммарной дозе ИГКС по сравнению с фиксированной более высокой дозой ИГКС либо комбинацией фиксированной базисной терапии с отдельным короткодействующим β2-агонистом.
Ключевым условием является использование именно комбинации ИГКС с формотеролом; препараты с медленно начинающим действовать β2-агонистом, например салметеролом, для режима по потребности не подходят. Элиминационные мероприятия при наличии триггеров сохраняют значение, а улучшение спирометрических показателей не является основным специфическим преимуществом данной стратегии.
| Компонент или характеристика | Принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Базисная терапия | Регулярное применение низкой или средней дозы ИГКС/формотерола | Поддерживает контроль воспаления дыхательных путей и уменьшает вариабельность бронхиальной обструкции |
| Препарат для купирования симптомов | Тот же ингалятор ИГКС/формотерола используется по потребности | Пациент получает бронходилатацию и дополнительную противовоспалительную терапию одновременно |
| Формотерол | β2-агонист длительного действия с быстрым началом эффекта | Позволяет безопасно применять комбинацию как средство для облегчения симптомов; это не относится к медленно действующим β2-агонистам |
| Раннее усиление противовоспалительной терапии | При увеличении потребности в ингаляциях возрастает доставка ИГКС | Прерывается ранняя фаза ухудшения и снижается риск тяжелого обострения |
| Сравнение с фиксированной схемой ИГКС/β2-агонист и отдельным SABA | При обычной схеме для купирования симптомов применяется бронхолитик без дополнительного ИГКС | При MART/SMART чаще достигается более эффективное предупреждение тяжелых обострений |
| Стероидная нагрузка | ИГКС принимается регулярно в необходимой поддерживающей дозе и дополнительно только при симптомах | Снижается суммарная потребность в ИГКС и системных глюкокортикостероидах без потери контроля у подходящих пациентов |
| Ограничения применения | Необходимы правильная техника ингаляции, соблюдение плана лечения и использование соответствующей комбинации | Нельзя заменять ИГКС/формотерол произвольной комбинацией с другим длительно действующим β2-агонистом |
Эта стратегия особенно полезна у пациентов с недостаточным контролем астмы и риском обострений, когда требуется одновременно поддерживающая и симптоматическая терапия. Ее эффективность оценивают по частоте дневных и ночных симптомов, потребности в препарате по требованию, ограничениям активности и числу обострений. Спирометрия остается важной для подтверждения вариабельной бронхиальной обструкции и мониторинга, но сама по себе не определяет преимущество MART/SMART. Решение о выборе режима принимают с учетом ступени терапии, фенотипа астмы, способности пациента пользоваться ингалятором и индивидуального плана письменного контроля заболевания.