2) приступе бронхиальной астмы
3) эхинококкозе легких
4) эмфиземе легких (+)
Альфа-1-антитрипсин — основной ингибитор нейтрофильной эластазы и других протеаз, разрушающих эластин альвеолярных стенок. При наследственном дефиците белка, связанном с мутациями гена SERPINA1, возникает дисбаланс системы протеазы–антипротеазы , что приводит к прогрессирующему разрушению лёгочной ткани и развитию преимущественно панлобулярной эмфиземы, часто с поражением нижних отделов лёгких. Курение резко ускоряет этот процесс, усиливая окислительную инактивацию альфа-1-антитрипсина.
Заместительная, или аугментационная, терапия очищенным человеческим альфа-1-антитрипсином обычно проводится внутривенно в дозе 60 мг/кг один раз в неделю. Она применяется у пациентов с тяжёлым подтверждённым дефицитом белка, патогенным генотипом или фенотипом и эмфиземой с персистирующим нарушением функции внешнего дыхания; ориентировочным защитным порогом считают концентрацию около 11 мкмоль/л. Лечение повышает содержание функционального ингибитора протеаз в плазме и лёгочной ткани и может замедлять потерю плотности лёгких, но не восстанавливает уже разрушенные альвеолы и не купирует острый бронхоспазм.
Для подтверждения показаний определяют концентрацию альфа-1-антитрипсина в сыворотке, затем выполняют фенотипирование или генотипирование, оценивают функцию лёгких и данные компьютерной томографии. При обычной эмфиземе, связанной преимущественно с курением и не сопровождающейся тяжёлым наследственным дефицитом, такая терапия не показана. Абсцесс лёгкого требует антибактериального лечения и при необходимости дренирования, приступ бронхиальной астмы — бронходилататоров и системных глюкокортикостероидов, а эхинококкоз — хирургической и противопаразитарной тактики.
| Состояние или критерий | Ключевые признаки | Роль терапии альфа-1-антитрипсином |
|---|---|---|
| Тяжёлый наследственный дефицит альфа-1-антитрипсина | Низкая сывороточная концентрация, обычно менее 11 мкмоль/л; варианты PiZZ, PiSZ, нулевые аллели или другие тяжёлые мутации | Есть основания для заместительной терапии при наличии эмфиземы и соответствующего нарушения функции лёгких |
| Эмфизема при дефиците альфа-1-антитрипсина | Раннее начало, панлобулярный тип, преимущественно нижнедолевая локализация, снижение ОФВ1, уменьшение плотности лёгочной ткани по КТ | Внутривенное введение 60 мг/кг 1 раз в неделю снижает протеолитическое повреждение альвеол |
| Гетерозиготный носитель без тяжёлого дефицита | Например, PiMZ или PiMS; уровень белка часто сохраняется выше защитного порога, выраженная эмфизема отсутствует | Рутинная заместительная терапия обычно не показана; важны отказ от курения и наблюдение |
| Эмфизема, связанная с курением | Чаще центриацинарный тип, преимущественно верхнедолевое поражение, нормальная концентрация альфа-1-антитрипсина | Аугментационная терапия неэффективна; применяются прекращение курения, бронходилататоры, реабилитация и профилактика обострений |
| Приступ бронхиальной астмы | Вариабельная бронхиальная обструкция, свистящие хрипы, обратимость ограничения воздушного потока | Альфа-1-антитрипсин не обладает быстрым бронхолитическим действием; необходимы ингаляционные бронходилататоры и глюкокортикостероиды |
| Абсцесс лёгкого | Лихорадка, интоксикация, гнойная мокрота, полость с уровнем жидкости на рентгенограмме или КТ | Терапия альфа-1-антитрипсином не воздействует на бактериальную инфекцию; показаны антибиотики и санация очага |
| Эхинококкоз лёгких | Ограниченное кистозное образование, эпидемиологический анамнез, серологические и морфологические признаки паразитарного поражения | Требуются альбендазол и индивидуально подобранное хирургическое лечение, а не заместительная терапия |
При выявлении тяжёлого дефицита необходимо обследовать печень, поскольку патологический белок может накапливаться в гепатоцитах и вызывать хроническое поражение печени. Обязательны полный отказ от курения, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, бронходилататорная терапия по показаниям и лёгочная реабилитация. Родственникам пациента целесообразно предложить определение уровня альфа-1-антитрипсина и генетическое консультирование. Решение о длительной аугментационной терапии принимают после подтверждения генетического дефекта и оценки функционального состояния лёгких.