2) синдрома Мендельсона
3) ОРДС
4) параканкрозной пневмонии
Треугольная периферическая инфильтративная тень, прилежащая основанием к плевре и направленная вершиной к корню лёгкого, представляет собой классический признак инфаркта лёгкого при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), известный как симптом Хэмптона. Закупорка ветви лёгочной артерии вызывает регионарную ишемию, повышение давления в дистальном сосудистом русле и геморрагическое пропитывание альвеол. Поэтому на рентгенограмме формируется клиновидное затемнение, чаще в нижних долях и субплеврально.
Рентгенологический признак не является обязательным и патогномоничным: инфаркт лёгкого развивается не при каждом эпизоде ТЭЛА, а треугольные затемнения могут наблюдаться и при инфекционно-воспалительных процессах. В пользу ТЭЛА дополнительно свидетельствуют внезапная одышка, плевритическая боль, кровохарканье, тахикардия, гипоксемия и факторы венозной тромбоэмболии. Подтверждение диагноза проводят прежде всего методом КТ-ангиопульмонографии; рентгенография имеет главным образом вспомогательное значение и помогает исключать альтернативные причины дыхательных симптомов.
При синдроме Мендельсона изменения обычно представлены неоднородными очагово-инфильтративными тенями в зависимых отделах лёгких после аспирации желудочного содержимого. При ОРДС характерны двусторонние диффузные альвеолярные инфильтраты, а при параканкрозной пневмонии — воспалительные изменения в зоне обструкции бронха опухолью, часто сохраняющиеся или рецидивирующие. Эти особенности позволяют отличать клиновидную тень, связанную с лёгочным инфарктом, от других вариантов инфильтрации.
| Состояние | Типичный рентгенологический паттерн | Механизм формирования | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| ТЭЛА с инфарктом лёгкого | Периферическая плевральная клиновидная тень с основанием у плевры и вершиной к корню лёгкого; симптом Хэмптона | Ишемия и геморрагическое пропитывание участка лёгочной ткани при окклюзии ветви лёгочной артерии | Внезапное начало, плевритическая боль, одышка, кровохарканье; подтверждение — КТ-ангиопульмонография |
| Синдром Мендельсона | Пятнистые или сливные инфильтраты преимущественно в зависимых сегментах | Химический пневмонит вследствие аспирации кислого желудочного содержимого | Связь с нарушением сознания, рвотой или наркозом; часто двустороннее поражение |
| ОРДС | Двусторонние диффузные или多очаговые альвеолярные затемнения, нередко с картиной матового стекла на КТ | Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера и некардиогенный отёк лёгких | Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность; инфильтраты не объясняются изолированным очагом ТЭЛА |
| Параканкрозная пневмония | Сегментарная или долевая инфильтрация дистальнее опухолевой обструкции | Нарушение бронхиальной проходимости, гиповентиляция и присоединение инфекции | Рецидивирование в одном участке, длительное сохранение инфильтрата, признаки опухоли по КТ или бронхоскопии |
| Бактериальная долевая пневмония | Однородное лобарное или сегментарное затемнение, иногда с воздушной бронхограммой | Заполнение альвеол воспалительным экссудатом | Лихорадка, продуктивный кашель, локальные физикальные признаки; обычно постепенное начало |
| Кардиогенный отёк лёгких | Двусторонние перихилярные инфильтраты, линии Керли, плевральный выпот | Повышение гидростатического давления в лёгочных капиллярах при левожелудочковой недостаточности | Кардиомегалия, ортопноэ, признаки гиперволемии; клиновидная субплевральная тень не является ведущим признаком |
Выявление симптома Хэмптона должно повышать настороженность в отношении ТЭЛА, особенно при остром развитии дыхательных и плевральных симптомов. Отсутствие этого признака не исключает тромбоэмболию, поскольку чувствительность обычной рентгенографии невысока. Тактика обследования определяется клинической вероятностью: при низкой или промежуточной вероятности используют D-димер, а при высокой вероятности переходят к визуализации лёгочных артерий. Лечение подтверждённой ТЭЛА основывается на антикоагуляции, а при гемодинамической нестабильности рассматриваются системный тромболизис или эндоваскулярное удаление тромба.