2) с метастатическим раком
3) с пневмонией
4) с муковисцидозом
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов необходимо дифференцировать прежде всего со злокачественными лимфомами, поскольку оба заболевания могут проявляться медиастинальной и корневой лимфаденопатией, лихорадкой, ночной потливостью, снижением массы тела и слабостью. При туберкулёзном поражении на КТ часто выявляются увеличенные узлы с центральными участками пониженной плотности, соответствующими казеозному некрозу, периферическим накоплением контраста, конгломератами и, при длительном течении или заживлении, кальцинатами. Для лимфом более характерны массивные конгломераты однородных мягкотканных узлов, распространение на несколько групп лимфатических коллекторов и возможное вовлечение селезёнки или экстранодальных органов.
Рентгенологические признаки не являются достаточными для окончательного заключения, поскольку некроз может наблюдаться и при агрессивных лимфомах, а туберкулёзные узлы иногда имеют однородную структуру. Диагноз туберкулёза подтверждают обнаружением Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР или культурального исследования, а также морфологически — эпителиоидными гранулёмами с казеозным некрозом. Для исключения лимфомы необходима биопсия лимфатического узла с гистологическим исследованием, иммуногистохимическим фенотипированием и, при необходимости, проточной цитометрией; изолированное цитологическое исследование может быть недостаточным.
| Критерий | Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов | Злокачественная лимфома | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Клиническая картина | Лихорадка, интоксикация, ночная потливость, снижение массы тела; возможен кашель при компрессии бронха | Так называемые B-симптомы: лихорадка, ночная потливость, похудание; часто без специфических локальных симптомов | Симптомы перекрываются и не позволяют надёжно разграничить заболевания |
| Распределение лимфоузлов | Чаще поражаются бронхопульмональные и трахеобронхиальные группы; возможны асимметричные конгломераты | Нередко выявляются массивные медиастинальные конгломераты и поражение нескольких анатомических областей | Оценивают распространённость по КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и малого таза |
| Структура узлов на КТ | Центральный казеозный некроз, периферическое усиление, неоднородность; позднее возможны кальцинаты | Чаще однородная ткань узлов; некроз возможен при крупных агрессивных опухолях или после лечения | Центральная гиподенсивная зона поддерживает туберкулёзную этиологию, но не является абсолютным критерием |
| Изменения в лёгких | Очаги, инфильтрация, эндобронхиальное распространение, плевральный выпот; иногда признаки первичного туберкулёзного комплекса | Могут отсутствовать; возможны опухолевые очаги, компрессионные ателектазы, плевральный выпот | Сочетание лимфаденопатии с типичными туберкулёзными изменениями повышает вероятность инфекции |
| Лабораторные данные | Возможны ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка, лимфопения; иммунологические тесты оценивают инфицированность, но не заменяют подтверждение активной болезни | Возможны повышение ЛДГ, анемия, цитопении или изменения формулы крови при поражении костного мозга | Лабораторные показатели имеют вспомогательное значение и требуют морфологической верификации |
| Верификация | Биопсия с выявлением гранулём и казеозного некроза, ПЦР и посев материала на микобактерии | Трепан- или хирургическая биопсия с оценкой архитектуры узла, иммуногистохимией и проточной цитометрией | Получение материала из лимфоузла методом EBUS-TBNA, медиастиноскопии или другой биопсии часто является решающим этапом |
| Основной принцип лечения | Комбинированная противотуберкулёзная терапия по чувствительности возбудителя | Химиоиммунотерапия, таргетное или лучевое лечение в соответствии с гистологическим типом и стадией | Ошибочная диагностика приводит к принципиально неправильной и потенциально опасной терапии |
ПЭТ/КТ с повышенным накоплением радиофармпрепарата не различает активное воспаление и опухолевую ткань, поэтому не может заменить биопсию. Отрицательный результат исследования мокроты не исключает туберкулёз при изолированном поражении внутригрудных узлов, поскольку бактериовыделение может отсутствовать. При неясной лимфаденопатии предпочтителен комплексный подход с сопоставлением КТ-признаков, эпидемиологического анамнеза, микробиологических данных и морфологического исследования.