2) развивается при необоснованном снижении дозы ингаляционных кортикостероидов
3) устанавливается при отсутствии эффекта от использования высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с бронхолитиками длительного действия (+)
4) проявляется частыми обострениями при несоблюдении больным режима базисной противовоспалительной терапии
Отмеченный вариант соответствует современному пониманию тяжелой бронхиальной астмы: заболевание остается неконтролируемым, несмотря на оптимизированную базисную терапию высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в комбинации с длительно действующим β2-агонистом (LABA). Неконтролируемое течение проявляется сохраняющимися дневными симптомами, ночными пробуждениями, ограничением физической активности, частой потребностью в препарате для купирования симптомов и/или повторными обострениями.
Ключевым условием является не просто отсутствие эффекта от назначенных препаратов, а подтверждение правильности диагноза, регулярности лечения и корректной техники ингаляции. Необходимо также исключить продолжающийся контакт с аллергенами и ирритантами, курение, ожирение, хронический риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс и другие состояния, способные имитировать или утяжелять астму. Если контроль не достигается из-за низкой приверженности или неправильного применения ингалятора, состояние относят к трудной для лечения астме, но не сразу к тяжелой.
Патофизиологической основой тяжелого течения служат персистирующее воспаление дыхательных путей, бронхиальная гиперреактивность и ремоделирование бронхов. Поэтому изолированное применение бронхолитика не устраняет причину заболевания: необходима противовоспалительная терапия ИГКС, а при недостаточном контроле — добавление длительно действующего бронходилататора и, по показаниям, препаратов таргетной биологической терапии. В тестовой формулировке именно отсутствие адекватного контроля на высоких дозах ИГКС в комбинации с длительно действующим бронходилататором указывает на тяжелую неконтролируемую астму.
| Состояние | Основные критерии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Контролируемая астма | Дневные симптомы не чаще 2 раз в неделю, отсутствуют ночные пробуждения и ограничение активности, минимальна потребность в препарате для купирования симптомов | Текущая терапия обеспечивает приемлемый контроль заболевания |
| Частично контролируемая астма | Присутствует один или два признака недостаточного контроля: симптомы чаще 2 раз в неделю, ночные пробуждения, ограничение активности или повышенная потребность в препарате скорой помощи | Требуется оценка факторов риска и коррекция лечения |
| Неконтролируемая астма | Наличие трех или четырех признаков недостаточного контроля либо частые тяжелые обострения, требующие системных глюкокортикостероидов | Необходимо пересмотреть диагноз, приверженность, технику ингаляции и объем базисной терапии |
| Трудная для лечения астма | Контроль не достигается при средних или высоких дозах ИГКС/LABA вследствие низкой приверженности, неправильной техники, сохраняющихся триггеров или коморбидных состояний | Потенциально обратимая недостаточность контроля; усиление терапии без устранения причин малоэффективно |
| Тяжелая астма | Астма остается неконтролируемой после оптимизации высоких доз ИГКС/LABA и коррекции модифицируемых факторов либо контроль сохраняется только на таком высоком объеме лечения | Рассматривается терапия 5-й ступени, включая LAMA, биологические препараты и другие специализированные подходы |
| Обострение астмы | Острое или подострое усиление одышки, свистящих хрипов, кашля и снижения функции внешнего дыхания по сравнению с обычным состоянием | Это эпизод ухудшения, который сам по себе не равнозначен диагнозу тяжелой астмы |
При подозрении на тяжелую астму оценивают спирометрию с бронходилатационной пробой и динамику пиковой скорости выдоха, а также проводят фенотипирование воспаления. При эозинофильном или аллергическом фенотипе могут применяться анти-IgE, анти-IL-5/5R, анти-IL-4R и другие биологические препараты. Длительное назначение системных глюкокортикостероидов стараются минимизировать из-за риска серьезных нежелательных явлений. Регулярная оценка контроля и письменный план действий при ухудшении являются обязательными компонентами ведения пациента.