2) бронхиальная астма
3) острый инфаркт миокарда
4) тромбоэмболия легочной артерии (+)
Наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Варикозное расширение вен нижних конечностей является фактором венозного тромбообразования: сформировавшийся в системе глубоких вен тромб или его фрагмент может мигрировать через правые отделы сердца в легочную артерию и вызвать частичную или полную обструкцию ее ветвей. Внезапное появление одышки и загрудинной боли типично для острой ТЭЛА, а умеренная лихорадка может быть обусловлена воспалительной реакцией и развитием инфаркта легкого.
Электрокардиографические изменения типа SI–QIII отражают острую перегрузку правых отделов сердца вследствие резкого повышения сопротивления в малом круге кровообращения. Классический вариант SIQIIITIII обладает невысокой чувствительностью и специфичностью, однако в сочетании с характерной клинической картиной поддерживает диагноз ТЭЛА. Для объективного подтверждения используют оценку клинической вероятности, определение D-димера у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью и компьютерную томографическую ангиопульмонографию; при гемодинамической нестабильности важное значение имеет эхокардиографическая оценка перегрузки правого желудочка.
| Признак | ТЭЛА | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Начало симптомов | Обычно внезапное | Характерно для острой окклюзии легочного сосудистого русла |
| Одышка | Внезапная, необъяснимая | Один из наиболее частых симптомов ТЭЛА |
| Боль в грудной клетке | Плевритическая или загрудинная | Может имитировать острый коронарный синдром |
| Факторы риска | Тромбоз глубоких вен, венозный застой, иммобилизация | Варикозная болезнь повышает настороженность в отношении венозной тромбоэмболии |
| ЭКГ | Тахикардия, SI–QIII–TIII, признаки перегрузки правых отделов | Поддерживает диагноз, но не является самостоятельным подтверждающим тестом |
| D-димер | Часто повышен | При низкой или промежуточной клинической вероятности нормальный уровень помогает исключить ТЭЛА |
| КТ-ангиопульмонография | Выявляет дефект контрастирования легочной артерии | Основной метод визуализирующего подтверждения ТЭЛА у гемодинамически стабильных пациентов |
Тяжесть ТЭЛА определяется не только объемом эмболической обструкции, но и ее влиянием на функцию правого желудочка и системную гемодинамику. Артериальная гипотензия или шок указывают на высокий риск ранней смерти и требуют немедленной оценки показаний к реперфузионному лечению. У стабильных пациентов основой терапии служит своевременно начатая антикоагуляция при отсутствии противопоказаний. Клиническая настороженность особенно важна при сочетании внезапной одышки с признаками или факторами риска венозного тромбоза.