2) пневмококком
3) клебсиеллой (+)
4) стафилококком
У лиц с хроническим алкоголизмом повышается риск тяжелой внебольничной пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae. Этому способствуют угнетение кашлевого и глоточного рефлексов, эпизоды аспирации, нарушение мукоцилиарного клиренса, истощение и дефицит белка, а также дисфункция нейтрофилов и клеточного иммунитета. На этом фоне грамотрицательная флора, включая клебсиеллу, легче колонизирует ротоглотку и нижние дыхательные пути.
Клебсиеллезная пневмония часто протекает тяжело: характерны высокая лихорадка, выраженная интоксикация, одышка, быстрое формирование инфильтрации и склонность к деструкции легочной ткани, абсцедированию, эмпиеме и бактериемии. Классическим, но неспецифичным признаком считается вязкая кровянистая мокрота, напоминающая смородиновое желе . При рентгенографии или компьютерной томографии могут выявляться массивная долевая консолидация, некрозы и полости распада.
Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя в качественно полученном материале из нижних дыхательных путей и/или крови с обязательным определением чувствительности к антибиотикам. Важно учитывать продукцию β-лактамаз расширенного спектра и карбапенемаз, поскольку она определяет выбор антибактериальной терапии. Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии в общей популяции, однако именно хронический алкоголизм является признанным фактором риска клебсиеллезной, нередко деструктивной пневмонии.
| Признак | Klebsiella pneumoniae | Пневмококк | Стафилококк | Аспирационная инфекция |
|---|---|---|---|---|
| Типичная группа риска | Хронический алкоголизм, сахарный диабет, истощение, госпитальная среда | Пожилой возраст, хронические болезни, отсутствие вакцинации | Грипп в анамнезе, внутривенное употребление наркотиков, госпитализация | Нарушение сознания, дисфагия, рвота, алкогольная интоксикация |
| Механизм повышения риска | Колонизация ротоглотки, нарушение фагоцитоза и мукоцилиарного клиренса | Передача воздушно-капельным путем и инвазия в ранее поврежденные дыхательные пути | Повреждение эпителия после вирусной инфекции, гематогенное или контактное занесение | Попадание желудочного содержимого и орофарингеальной флоры в бронхи |
| Клиническое течение | Часто тяжелое, быстро прогрессирующее, с некрозом и абсцедированием | Острое начало, лихорадка, плевральная боль, долевая консолидация | Тяжелое течение, возможны множественные очаги и пневматоцеле | Зависит от объема аспирата; возможны химический пневмонит и вторичная инфекция |
| Характер мокроты | Вязкая, иногда кровянистая, классически описывается как смородиновое желе | Ржавая мокрота возможна, но признак не является обязательным | Гнойная, иногда геморрагическая | Зловонная мокрота возможна при участии анаэробов |
| Ключевое подтверждение | Посев мокроты или крови с идентификацией штамма и антибиотикограммой | Посев, ПЦР или антиген в моче в зависимости от клинической ситуации | Посев с оценкой метициллинорезистентности и других механизмов устойчивости | Клиническая связь с аспирацией; микробиологическое исследование по показаниям |
| Принцип антибактериальной терапии | Учет риска ESBL и карбапенемаз; препарат выбирают по тяжести и чувствительности | Терапия с активностью против пневмококка по локальным рекомендациям | При риске MRSA требуется соответствующее антистафилококковое покрытие | Покрытие анаэробов необходимо не всегда, а при абсцессе, эмпиеме или выраженной гнилостной инфекции |
Тяжелое состояние, гипоксемия, гипотензия или признаки сепсиса требуют госпитализации и оценки по критериям тяжести внебольничной пневмонии. При выборе стартовой терапии учитывают локальную антибиотикорезистентность, предшествующее лечение и вероятность аспирации. Профилактика включает вакцинацию против пневмококка и гриппа, лечение алкогольной зависимости, коррекцию питания и снижение риска нарушений глотания.