2) долевая пневмония
3) спонтанный пневмоторакс (+)
4) тромбоэмболия легочной артерии
Правильный диагноз — спонтанный пневмоторакс, то есть поступление воздуха в плевральную полость без внешней травмы с частичным или полным спадением лёгкого. У молодого человека наиболее вероятен первичный спонтанный пневмоторакс, возникающий при разрыве субплевральной буллы или апикальной эмфизематозной bleb; сильный кашель способен резко повысить внутригрудное давление и спровоцировать её разрыв. Внезапная односторонняя плевральная боль после кашлевого толчка является типичным дебютом заболевания.
Скопление воздуха в плевральной полости обусловливает появление тимпанического или коробочного перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания и снижение проведения голосовых колебаний, включая бронхофонию, на стороне поражения. Ключевым методом подтверждения служит рентгенография органов грудной клетки: выявляются линия висцеральной плевры и отсутствие лёгочного рисунка периферичнее этой линии; при небольшом или сомнительном пневмотораксе информативна ультрасонография с отсутствием скольжения плевры. При напряжённом пневмотораксе присоединяются смещение средостения, выраженная дыхательная недостаточность и гемодинамическая нестабильность.
| Состояние | Начало и характер боли | Перкуссия | Аускультация и голосовые феномены | Основной диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Спонтанный пневмоторакс | Внезапная односторонняя боль, часто после кашля, нередко одышка | Тимпанит или коробочный звук | Резкое ослабление дыхания и бронхофонии на стороне поражения | Линия висцеральной плевры, отсутствие периферического лёгочного рисунка |
| Сухой плеврит | Постепенная или острая боль, усиливающаяся при вдохе и кашле | Обычно не изменена | Шум трения плевры; дыхание может быть локально ослаблено | Плевральная боль при отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости |
| Долевая пневмония | Лихорадка, озноб, продуктивный кашель; боль может быть плевральной | Притупление перкуторного звука | Бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания | Инфильтрация лёгочной ткани на рентгенограмме |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная одышка, тахикардия, возможна плевральная боль и кровохарканье | Чаще без специфических изменений | Физикальные признаки могут отсутствовать; возможны тахипноэ и гипоксемия | Факторы риска, повышение вероятности по клинической шкале, КТ-ангиопульмонография |
| Небольшой стабильный пневмоторакс | Боль и одышка ограниченной выраженности | Локальный тимпанит может быть неубедительным | Умеренное ослабление дыхания | Наблюдение, кислородотерапия и контрольная визуализация у отобранных пациентов |
| Напряжённый пневмоторакс | Быстро нарастающая одышка, боль, чувство удушья | Выраженный тимпанит | Дыхание резко ослаблено или не выслушивается; возможна гипотензия | Неотложная декомпрессия без ожидания рентгенографии, затем дренирование плевральной полости |
Тактика зависит от объёма пневмоторакса, выраженности симптомов и наличия напряжения. У стабильных пациентов возможно наблюдение с повторной визуализацией, тогда как клинически значимый или сохраняющийся пневмоторакс требует эвакуации воздуха — аспирации либо установки плеврального дренажа. При рецидивах, утечке воздуха или двустороннем процессе рассматривают видеоторакоскопическое лечение и плевродез. Сочетание внезапной плевральной боли, тимпанита и одностороннего ослабления дыхания прежде всего требует исключения пневмоторакса.