2) бронхоэктаз
3) каверна
4) эмфизема (+)
Эмфизема — это стойкое расширение воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, то есть структур ацинуса, с разрушением альвеолярных перегородок и уменьшением площади газообмена. В основе лежит дисбаланс между протеазами и антипротеазами, окислительный стресс и хроническое воспаление; наиболее значимым фактором риска является курение. При дефиците α1-антитрипсина, защищающего эластин лёгочной ткани от протеолиза, заболевание может развиваться в более молодом возрасте и иметь преимущественно панлобулярный характер.
Разрушение альвеолярных стенок приводит к слиянию альвеол, снижению эластической тяги лёгких и спадению мелких дыхательных путей на выдохе. Формируются воздушная ловушка, динамическая гиперинфляция и увеличение остаточного объёма лёгких. Клинически характерны прогрессирующая одышка при нагрузке, удлинённый выдох, ослабление дыхательных шумов, гиперрезонанс при перкуссии; при распространённом процессе может формироваться бочкообразная грудная клетка.
На компьютерной томографии эмфизема проявляется участками патологически пониженной плотности без видимых стенок, уменьшением сосудистого рисунка и иногда буллами. Спирометрия выявляет стойкое ограничение воздушного потока; отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70 после ингаляции бронходилататора подтверждает обструктивный тип вентиляционных нарушений в рамках ХОБЛ, но не является самостоятельным морфологическим критерием эмфиземы. Снижение диффузионной способности лёгких по монооксиду углерода отражает уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности и особенно характерно для выраженного эмфизематозного поражения.
| Форма или состояние | Преимущественная локализация и сущность | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|
| Центриацинарная (центрилобулярная) эмфизема | Поражаются преимущественно респираторные бронхиолы в центре ацинуса; чаще верхние доли | Типична для длительного курения; на КТ — очаги низкой плотности с относительным сохранением периферических отделов ацинуса |
| Панлобулярная (панацинарная) эмфизема | Равномерно вовлекается весь ацинус; часто преобладает в нижних долях | Характерна для дефицита α1-антитрипсина; сопровождается более выраженным снижением диффузионной способности |
| Парасептальная (дистальная ацинарная) эмфизема | Поражаются дистальные отделы ацинуса вдоль плевры и междольковых перегородок | Субплевральные тонкостенные воздушные пространства; при разрыве булл возможен спонтанный пневмоторакс |
| Буллёзные изменения | Формируются крупные воздушные полости с тонкой стенкой внутри эмфизематозной ткани | Буллы могут сдавливать сохранённую лёгочную паренхиму; в отдельных случаях рассматривается хирургическое уменьшение объёма лёгких |
| Бронхиолит | Преимущественно воспалительное или облитерирующее поражение мелких дыхательных путей | На КТ возможны мозаичная вентиляция и воздушная ловушка; первичным изменением является поражение бронхиол, а не разрушение альвеолярных стенок |
| Бронхоэктазы | Необратимое расширение бронхов вследствие разрушения их мышечных и эластических элементов | Признаки перстня с печаткой , отсутствие нормального сужения бронхов к периферии, утолщение стенок и скопление секрета |
| Каверна | Полость в зоне распада опухоли, инфильтрата, узла или гранулематозного поражения | Обычно имеет видимую стенку, нередко толстую или неровную; механизм отличается от диффузного разрушения альвеол при эмфиземе |
Лечение направлено на прекращение воздействия факторов риска, прежде всего полный отказ от курения, и уменьшение гиперинфляции. Используются длительно действующие бронходилататоры, легочная реабилитация, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции; кислородотерапия показана при хронической гипоксемии, а не только при наличии одышки. У тщательно отобранных пациентов с локализованными буллами или тяжёлой гиперинфляцией могут применяться хирургические и бронхоскопические методы уменьшения объёма лёгких.