2) 70
3) 50
4) 20
При тяжёлой дыхательной недостаточности активируется стрессовый нейроэндокринный ответ: повышается секреция катехоламинов, кортизола и глюкагона. Это усиливает гликогенолиз и глюконеогенез из лактата, глицерола и аминокислот, сопровождается распадом белка и увеличением эндогенной продукции глюкозы. Введение примерно 100 г глюкозы в сутки обеспечивает контролируемый экзогенный источник углеводов и частично уменьшает потребность организма в образовании глюкозы за счёт аминокислот.
Углеводная нагрузка при дыхательной недостаточности должна быть ограниченной. При окислении глюкозы образуется значительное количество углекислого газа, а чрезмерное её введение может повысить продукцию CO2, усилить гиперкапнию и затруднить проведение искусственной вентиляции лёгких или отлучение от аппарата. Поэтому 100 г/сут является рациональным ориентировочным количеством, а не полной энергетической потребностью; остальная нутритивная поддержка подбирается с учётом белковой потребности, жирового компонента, массы тела и метаболического ответа.
Количество углеводов корректируют по уровню гликемии, темпу образования CO2, показателям кислотно-основного состояния и переносимости энтерального или парентерального питания. Недостаточное поступление углеводов также нежелательно, поскольку поддерживает кетогенез и усиленный протеолиз. Таким образом, выбранная доза представляет собой компромисс между подавлением стрессового глюконеогенеза и предупреждением избыточной углеводной нагрузки.
| Субстрат или метаболический процесс | Ориентировочный дыхательный коэффициент | Влияние на дыхательную нагрузку | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Экзогенная глюкоза в умеренной дозе | Около 1,0 | Образование CO2 контролируемое | Используется для обеспечения базовой потребности в углеводах и ограничения протеолиза |
| Избыточное введение глюкозы | Более 1,0 при усилении липогенеза | Резкое увеличение продукции CO2 | Может усиливать гиперкапнию, жировую инфильтрацию печени и затруднять отлучение от ИВЛ |
| Жировые субстраты | Около 0,7 | Образуется меньше CO2 на единицу энергии | Могут использоваться как часть энергетической поддержки при контроле триглицеридов |
| Белки и аминокислоты | Около 0,8 | Умеренное образование CO2 | Необходимы для сохранения дыхательной мускулатуры, но не должны служить основным источником энергии |
| Эндогенный глюконеогенез | Зависит от используемого субстрата | Сопровождается метаболическим стрессом и распадом тканей | Поступление углеводов в дозе около 100 г/сут помогает уменьшить использование аминокислот для синтеза глюкозы |
| Метаболический контроль | Не применимо | Оцениваются гликемия, PaCO2, VCO2 и кислотно-основное состояние | По результатам мониторинга корректируют скорость введения глюкозы и общий состав нутритивной поддержки |
Глюкоза в данной ситуации назначается не для восполнения всей энергетической потребности, а для управляемого обеспечения углеводного обмена. Особое значение имеет предупреждение гипергликемии, поскольку она ухудшает иммунный ответ и ассоциируется с неблагоприятным течением критического состояния. Нутритивная поддержка должна быть индивидуализированной и включать достаточное количество белка при недопущении гипералиментации. При нарастании гиперкапнии необходимо пересмотреть суммарную углеводную нагрузку и энергетический баланс.