2) сердечная астма (+)
3) блокада цитохромоксидазы
4) дефицит витамина В1
Циркуляторная гипоксия возникает при снижении сердечного выброса или регионарного кровотока, вследствие чего ткани получают недостаточное количество кислорода даже при относительно сохранной оксигенации артериальной крови. Сердечная астма представляет собой клинический синдром острой левожелудочковой недостаточности: уменьшение сократительной способности левого желудочка снижает эффективный сердечный выброс, ухудшает перфузию органов и усиливает извлечение кислорода тканями. Поэтому она может быть причиной застойной, или циркуляторной, гипоксии.
Застой в малом круге кровообращения повышает гидростатическое давление в легочных капиллярах и приводит к интерстициальному, а при прогрессировании — альвеолярному отеку легких. Это дополнительно нарушает диффузию кислорода и вентиляционно-перфузионные отношения, поэтому при сердечной астме циркуляторный компонент часто сочетается с дыхательной гипоксемией. Типичны приступ удушья, ортопноэ, влажные хрипы, акроцианоз, холодные конечности и признаки гипоперфузии; при эхокардиографии выявляют систолическую или диастолическую дисфункцию, а рентгенологически — венозный застой и отек легких.
Цианиды и блокада цитохромоксидазы вызывают преимущественно тканевую, или гистотоксическую, гипоксию: кислород доставляется к клеткам, но не используется в митохондриальной дыхательной цепи. Для нее характерно отсутствие пропорционального снижения артериального напряжения кислорода и относительно высокое содержание кислорода в венозной крови. Дефицит тиамина нарушает окислительное декарбоксилирование и энергетический обмен; при тяжелом течении он способен вторично привести к сердечной недостаточности, но в базовой классификации не является непосредственной причиной циркуляторной гипоксии.
| Вид гипоксии | Основной механизм | Типичные причины | Ориентировочные признаки |
|---|---|---|---|
| Циркуляторная | Снижение сердечного выброса или замедление тканевого кровотока | Острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, локальная ишемия | Снижение смешанной венозной сатурации, увеличение артериовенозной разницы по кислороду, признаки гипоперфузии |
| Дыхательная, или гипоксемическая | Недостаточная вентиляция, нарушение диффузии или вентиляционно-перфузионного соответствия | Пневмония, бронхиальная обструкция, отек легких | Снижение PaO2 и SaO2, часто компенсаторная тахипноэ; при отеке легких сочетается с циркуляторным механизмом |
| Гемическая | Уменьшение кислородной емкости крови или образование патологического гемоглобина | Анемия, метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия | PaO2 может оставаться нормальным, но снижается содержание кислорода в крови; выраженность цианоза зависит от причины |
| Тканевая, или гистотоксическая | Нарушение утилизации кислорода клетками при блокаде митохондриального дыхания | Цианиды, ингибирование цитохромоксидазы | Повышение венозной сатурации и содержания кислорода, лактата; артериальная оксигенация может быть сохранной |
| Метаболическая, или субстратная | Недостаток коферментов или нарушение путей аэробного энергообразования | Тяжелый дефицит тиамина, рибофлавина, ниацина | Лактацидоз, неврологические и метаболические проявления; гипоксия не связана первично со снижением кровотока |
| Смешанная | Одновременное нарушение доставки и утилизации кислорода | Кардиогенный отек легких, септический шок с миокардиальной дисфункцией | Сочетание низкого сердечного выброса, гипоксемии, повышения лактата и признаков органной гипоперфузии |
При острой сердечной астме приоритет имеют вертикальное положение пациента, оценка гемодинамики и сатурации, кислородотерапия при гипоксемии и раннее применение неинвазивной вентиляционной поддержки при тяжелом отеке легких. При наличии застойных явлений назначают внутривенные петлевые диуретики, а нитраты используют при достаточном артериальном давлении и выраженной гипертензии. Одновременно необходимо лечить причину декомпенсации — ишемию миокарда, аритмию, гипертонический криз или клапанную патологию.