2) гипергликемия
3) остеопороз
4) дисфония (+)
Дисфония — типичный местный нежелательный эффект ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), проявляющийся осиплостью, изменением тембра и снижением силы голоса. Она связана с оседанием препарата в ротоглотке и гортани, локальным раздражением слизистой, а также возможной миопатией и атрофическими изменениями мышц голосовых складок. Риск возрастает при применении высоких доз, недостаточно правильной технике ингаляции и использовании дозированных аэрозольных ингаляторов без спейсера.
Дисфония обычно развивается без признаков системного воспаления и может усиливаться после ингаляции. При осмотре выявляют гиперемию или сухость слизистой, иногда — признаки кандидозного ларингофарингита; при стойких симптомах показана ларингоскопия для исключения узелков голосовых складок, рефлюкс-ларингита и других заболеваний гортани. Полоскание рта и глотки после ингаляции, применение спейсера, коррекция техники ингаляции и подбор минимальной эффективной дозы снижают вероятность осложнения.
Артериальная гипертензия, гипергликемия и остеопороз относятся преимущественно к системным эффектам глюкокортикоидов и возможны главным образом при длительном применении высоких доз ИГКС, высокой биодоступности препарата или нарушении метаболизма. Однако для ИГКС наиболее характерны местные осложнения, среди которых дисфония является одним из наиболее частых и клинически значимых.
| Нежелательный эффект | Преимущественный механизм | Клинические признаки | Профилактика или тактика |
|---|---|---|---|
| Дисфония | Оседание препарата в гортани, раздражение слизистой, локальная миопатия | Осиплость, изменение тембра, быстрая утомляемость голоса без выраженной боли | Спейсер, полоскание рта, проверка техники, снижение дозы при сохранении контроля заболевания |
| Орофарингеальный кандидоз | Местное подавление клеточного иммунитета и нарушение микробиоценоза слизистой | Белые налёты, жжение, болезненность, неприятный вкус; налёт может сниматься с образованием гиперемированной поверхности | Полоскание после ингаляции, спейсер; при подтверждении — местная противогрибковая терапия |
| Раздражение глотки и кашель | Прямое воздействие аэрозоля и пропеллента на слизистую дыхательных путей | Першение, сухость, кашель непосредственно после ингаляции | Коррекция скорости вдоха, использование спейсера, оценка необходимости смены устройства |
| Подавление функции надпочечников | Системная абсорбция и угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси | Редко при обычных дозах; слабость, гипотензия и признаки надпочечниковой недостаточности при высоких дозах или сочетании с системными ГКС | Минимальная эффективная доза, постепенная отмена длительной терапии по показаниям |
| Метаболические эффекты | Системное глюкокортикоидное действие при значимой экспозиции | Гипергликемия, повышение артериального давления, задержка жидкости; чаще при высоких дозах и длительном лечении | Контроль факторов риска и коморбидных состояний, пересмотр дозы и схемы терапии |
| Снижение минеральной плотности кости | Нарушение костного ремоделирования и кальциевого обмена при длительной системной экспозиции | Остеопения или остеопороз, обычно без симптомов до появления перелома | Оценка риска переломов, достаточное потребление кальция и витамина D, профилактические меры по показаниям |
При впервые возникшей осиплости необходимо уточнить связь симптома с ингаляциями и оценить приверженность и технику применения устройства. Самостоятельная отмена ИГКС нежелательна, поскольку может привести к потере контроля над бронхиальной астмой или обострению заболевания. Стойкая дисфония, боль при глотании, кровохарканье или нарушение дыхания требуют осмотра оториноларинголога и ларингоскопии. При сохранении симптомов врач может рассмотреть замену устройства или молекулы препарата при сохранении необходимой противовоспалительной терапии.