2) ZZ (+)
3) АА
4) SZ
Выраженный дефицит α1-антитрипсина наиболее характерен для фенотипа PiZZ — гомозиготного состояния по аллелю Z гена SERPINA1. Концентрация функционально активного α1-антитрипсина при этом резко снижена, поэтому нарушается равновесие между протеазами и антипротеазами. Нейтрофильная эластаза и другие протеолитические ферменты беспрепятственно разрушают эластические волокна альвеолярных стенок, что приводит к развитию эмфиземы.
Для PiZZ типична панацинарная эмфизема с преимущественным поражением базальных и нижних отделов лёгких, нередко возникающая в молодом или среднем возрасте. Курение значительно ускоряет потерю функции лёгких, поскольку компоненты табачного дыма усиливают воспаление и дополнительно инактивируют α1-антитрипсин. Аллель Z также способствует внутрипечёночной полимеризации белка, поэтому у пациентов возможны не только хроническая обструкция и эмфизема, но и заболевания печени.
Подтверждение диагноза основано на количественном определении α1-антитрипсина в сыворотке с последующим фенотипированием методом изоэлектрического фокусирования и/или генотипированием SERPINA1. Тяжёлым дефицитом обычно считают уровень ниже защитного порога около 11 мкмоль/л, однако референсные значения зависят от используемого метода. Фенотипы PiMM и условно нормальный вариант AA не сопровождаются выраженным наследственным дефицитом, а PiSZ характеризуется промежуточным риском, особенно при курении.
| Фенотип | Уровень α1-антитрипсина | Риск эмфиземы | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| PiMM | Нормальный | Обычно не повышен | Наследственный дефицит не характерен; ХОБЛ возможна преимущественно при воздействии курения и других факторов риска |
| PiMZ | Умеренно сниженный или близкий к норме | Небольшое повышение, особенно у курильщиков | Чаще бессимптомное носительство; необходима оценка семейного анамнеза и факторов риска |
| PiSZ | Сниженный, обычно выше, чем при PiZZ | Промежуточный или повышенный | Риск эмфиземы возрастает при курении; клиническая тяжесть вариабельна |
| PiZZ | Резко сниженный, часто ниже защитного порога | Высокий, с ранним началом | Панацинарная эмфизема, преимущественно в нижних долях; возможны неонатальный холестаз, цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома |
| PiSS | Умеренно сниженный | Обычно небольшой или умеренный | Выраженное поражение лёгких встречается реже, но риск увеличивается при курении и сочетании с другими аллелями |
| Диагностический подход | Количественное измерение уровня | Оценка функционального риска | При снижении показателя проводят фенотипирование или генотипирование; исследуют функцию внешнего дыхания и состояние печени |
Таким образом, именно PiZZ является классическим вариантом тяжёлого наследственного дефицита α1-антитрипсина и наиболее вероятной причиной ранней эмфиземы. Всем пациентам с подтверждённым дефицитом рекомендуется полный отказ от курения и избегание профессиональных ингаляционных вредностей. При соответствующих показаниях рассматривают заместительную терапию α1-антитрипсином и стандартное лечение хронической обструкции. Обследование целесообразно проводить также родственникам первой линии.