2) аденозином
3) добутамином
4) физической нагрузкой (+)
Физическая нагрузка считается наиболее физиологичной пробой при перфузионной томосцинтиграфии миокарда, поскольку воспроизводит естественную реакцию сердечно-сосудистой системы: повышаются частота сердечных сокращений, сократимость миокарда и артериальное давление, а вместе с ними возрастает потребность сердца в кислороде. При гемодинамически значимом стенозе коронарной артерии коронарный резерв исчерпывается, поэтому во время нагрузки кровоток в зоне стеноза увеличивается недостаточно по сравнению с интактными участками. Это приводит к относительному снижению накопления радиофармпрепарата в ишемизированном сегменте.
Основной сцинтиграфический критерий преходящей ишемии — обратимый дефект перфузии: участок гипофиксации радиофармпрепарата выявляется после нагрузки, но отсутствует или существенно уменьшается на изображениях покоя. Фиксированный дефект, сохраняющийся в покое, больше соответствует рубцовым изменениям после инфаркта миокарда или выраженному постишемическому повреждению. Во время нагрузочной пробы дополнительно оцениваются достижение адекватной частоты сердечных сокращений, появление типичной стенокардии, ишемическая динамика сегмента ST и нарушения локальной сократимости.
Аденозин вызывает преимущественно фармакологическую вазодилатацию коронарных артериол и феномен относительного обкрадывания кровотока в бассейне стенозированной артерии, но не имитирует обычную физическую работу. Добутамин увеличивает потребность миокарда в кислороде за счёт стимуляции β1-адренорецепторов, однако также является медикаментозным стимулятором и чаще применяется при невозможности адекватной физической нагрузки. Обзидан (пропранолол) снижает частоту сердечных сокращений и сократимость, поэтому уменьшает нагрузочный ответ и не используется для провокации ишемии.
| Метод | Основной механизм | Значение для перфузионной томосцинтиграфии |
|---|---|---|
| Физическая нагрузка | Естественное увеличение частоты сердечных сокращений, сократимости и потребности миокарда в кислороде | Предпочтительный и наиболее физиологичный способ выявления ишемии при сохранённой способности пациента выполнять нагрузку |
| Аденозин | Диффузная вазодилатация коронарных артериол; относительное снижение перфузии дистальнее стеноза | Альтернатива при невозможности физической нагрузки; провоцирует перфузионную неоднородность без значительного увеличения потребности миокарда в кислороде |
| Добутамин | Стимуляция β1-адренорецепторов, повышение частоты сокращений и сократимости | Фармакологическая нагрузка, способная вызвать ишемию; применяется преимущественно при противопоказаниях к вазодилататорам или невозможности физической пробы |
| Обзидан (пропранолол) | Блокада β-адренорецепторов, уменьшение хроно- и инотропного ответа | Снижает диагностическую эффективность нагрузочного исследования; может маскировать ишемическую реакцию |
| Обратимый дефект перфузии | Снижение накопления радиофармпрепарата при нагрузке с восстановлением в покое | Признак индуцируемой, или преходящей, ишемии |
| Фиксированный дефект перфузии | Стабильное снижение накопления при нагрузке и в покое | Более характерен для рубца после инфаркта или необратимого повреждения миокарда |
Выбор нагрузочного протокола зависит от функционального состояния пациента, способности достигнуть адекватной мощности и наличия противопоказаний. Приём β-блокаторов может препятствовать достижению целевой частоты сердечных сокращений, поэтому вопрос об их временной отмене решается по протоколу исследования и с учётом клинической безопасности. Интерпретация результатов должна включать сопоставление стрессовых и покойных изображений, клинических симптомов и данных электрокардиографии. Наиболее убедительным признаком индуцируемой ишемии является регионарный обратимый дефект, особенно при его соответствии бассейну конкретной коронарной артерии.