2) 30; 10
3) 25; 5
4) 48; 24
Правильным является режим 50–66 Гр за 25–33 фракции. Он соответствует конвенционному фракционированию с разовой очаговой дозой около 2 Гр и продолжительностью курса 5–7 недель, предусмотренному клиническими рекомендациями для послеоперационного облучения зоны высокого риска. Задача адъювантной лучевой терапии заключается в эрадикации микроскопических опухолевых комплексов, которые могут сохраняться в ложе удалённых лимфатических узлов и по ходу регионарного лимфоколлектора после радикального хирургического вмешательства.
Ионизирующее излучение вызывает преимущественно двунитевые разрывы ДНК и утрату репродуктивной способности опухолевых клеток. Разделение суммарной дозы на фракции по 2 Гр позволяет реализовать достаточный противоопухолевый эффект при сохранении возможности репарации сублетальных повреждений в нормальных тканях. Это особенно важно при облучении протяжённых регионарных зон, где в объём воздействия могут попадать кожа, подкожная клетчатка, лимфатические сосуды, слюнные железы, плечевое сплетение или сосудисто-нервные пучки.
Адъювантное облучение показано не всем пациентам с III стадией, а преимущественно при высоком риске регионарного рецидива: множественном или массивном поражении лимфатических узлов, крупных метастатических узлах и распространении опухоли за пределы капсулы лимфатического узла. Экстранодальное распространение указывает на выход опухолевых клеток в окружающие мягкие ткани, вследствие чего вероятность сохранения субклинического опухолевого очага после лимфодиссекции существенно возрастает.
| Режим или критерий | Радиобиологическая характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| 50–66 Гр за 25–33 фракции | Около 2 Гр за фракцию, конвенционное фракционирование | Рекомендуемый адъювантный режим для воздействия на микроскопическую остаточную опухоль |
| 48 Гр за 20 фракций | 2,4 Гр за фракцию, умеренная гипофракционированная схема | Допустимый альтернативный режим, применявшийся в исследованиях после лимфаденэктомии |
| 30 Гр за 10 фракций | 3 Гр за фракцию, сравнительно невысокая суммарная доза | Чаще используется с паллиативной целью, а не для длительного адъювантного контроля зоны высокого риска |
| 25 Гр за 5 фракций | 5 Гр за фракцию, выраженная гипофракционированная схема | Может применяться для ограниченных мишеней или паллиативного лечения, но не является стандартным режимом облучения большого послеоперационного лимфатического коллектора |
| 48 Гр за 24 фракции | 2 Гр за фракцию, однако суммарная доза ниже указанного стандартного диапазона | Не соответствует рекомендованной схеме 50–66 Гр и не совпадает с изученным режимом 48 Гр за 20 фракций |
| Экстранодальное распространение | Инвазия опухоли через капсулу лимфатического узла в окружающие ткани | Один из основных признаков высокого риска рецидива и аргумент в пользу адъювантного облучения |
| Множественные или крупные метастатические узлы | Большая исходная опухолевая нагрузка и повышенная вероятность микроскопического остаточного поражения | Требуют обсуждения лучевой терапии на мультидисциплинарном консилиуме |
Послеоперационная лучевая терапия прежде всего улучшает контроль заболевания в облучённом лимфатическом коллекторе, но не заменяет системное адъювантное лечение, поскольку не воздействует на субклинические отдалённые метастазы. В рандомизированном исследовании режима 48 Гр за 20 фракций было показано снижение частоты рецидивов в зоне лимфодиссекции без убедительного увеличения общей выживаемости. Выбор облучения должен учитывать риск регионарного прогрессирования, возможность иммунотерапии или BRAF/MEK-таргетной терапии и вероятность поздних осложнений, включая лимфедему и фиброз. Применение IMRT или VMAT позволяет формировать более конформное дозное распределение и уменьшать нагрузку на окружающие критические органы.