2) хирургическое лечение
3) дистанционная конформная лучевая терапия
4) лекарственная терапия
У больных с локализованным раком предстательной железы очень низкого риска опухоль имеет благоприятные биологические характеристики: обычно это стадия cT1c, группа Grade Group 1 по ISUP (сумма Глисона 6 и менее), уровень ПСА менее 10 нг/мл, низкая плотность ПСА и ограниченный объём поражения в биопсийных столбиках. Вероятность прогрессирования и смерти от опухоли в ближайшие годы у таких пациентов невысока, поэтому немедленное радикальное лечение не всегда улучшает выживаемость.
При тяжёлой сопутствующей патологии и ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет предпочтительно тщательное наблюдение, которое в данном клиническом контексте соответствует выжидательной тактике (watchful waiting). Решение принимается с учётом конкурирующего риска смерти: пациент с большей вероятностью столкнётся с последствиями сердечно-сосудистого или иного заболевания, чем с клинически значимым прогрессированием рака простаты. Наблюдение позволяет избежать осложнений простатэктомии и лучевой терапии — недержания мочи, эректильной дисфункции, кишечной токсичности и периоперационных рисков.
Хирургическое лечение и дистанционная лучевая терапия предназначены главным образом для пациентов с достаточной ожидаемой продолжительностью жизни, у которых потенциальная польза радикального контроля опухоли успевает реализоваться. Лекарственная терапия, включая андрогендепривацию, не показана как рутинное лечение локализованного рака очень низкого риска и может вызывать метаболические, костные и сердечно-сосудистые осложнения. При выжидательной тактике обследования и лечение проводят по симптомам или при признаках клинического прогрессирования, а не с целью немедленной эрадикации опухоли.
| Критерий или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Стадия заболевания | Локализованная опухоль: обычно cT1–cT2, N0M0 | Отсутствуют доказанные метастазы, поэтому возможны наблюдение или радикальное лечение в зависимости от прогноза и ожидаемой продолжительности жизни |
| Группа Grade Group | Grade Group 1, сумма Глисона ≤6 | Соответствует наиболее благоприятной морфологической категории; риск агрессивного течения относительно низок |
| ПСА и его плотность | ПСА обычно <10 нг/мл; плотность ПСА <0,15 нг/мл/см³ | Низкая опухолевая нагрузка и меньшая вероятность клинически значимого скрытого компонента |
| Объём опухоли по биопсии | Ограниченное число положительных столбиков и небольшой процент поражения каждого столбика | Поддерживает диагноз опухоли очень низкого риска и возможность наблюдения |
| Тщательное наблюдение | Контроль симптомов, ПСА и общего состояния; объём обследования определяется возрастом, коморбидностью и клинической ситуацией | Оптимально при ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет, когда польза радикального лечения ограничена |
| Активное наблюдение | Регулярные ПСА, пальцевое ректальное исследование, МРТ и повторная биопсия по показаниям | Чаще применяется у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, чтобы сохранить возможность радикального лечения при признаках прогрессирования |
| Радикальная операция или лучевая терапия | Локальный контроль опухоли сопровождается риском функциональных и поздних осложнений | У пациентов с тяжёлой коморбидностью и короткой ожидаемой продолжительностью жизни обычно не дают значимого преимущества по сравнению с наблюдением |
Таким образом, выбор наблюдения основан не только на низкой степени злокачественности опухоли, но и на оценке продолжительности жизни и сопутствующих заболеваний. Цель тактики — сохранить качество жизни и не подвергать пациента неоправданной токсичности лечения. При изменении симптомов, существенном повышении ПСА или появлении признаков прогрессирования тактика может быть пересмотрена.