2) 60
3) 55 (+)
4) 40
Для хиазмы при стандартном фракционировании лучевой терапии (обычно 1,8–2 Гр за фракцию) рекомендуют ограничивать максимальную дозу значением Dmax < 55 Гр. Этот порог основан на данных о толерантности зрительных нервов и хиазмы: при его соблюдении риск поздней радиационно-индуцированной оптической нейропатии, как правило, остается низким. Поэтому правильным является вариант 55 Гр.
Хиазма относится к критическим органам серийного типа: повреждение небольшого участка проводящих волокон может привести к значимому нарушению зрительной функции. Поздняя лучевая оптическая нейропатия обычно развивается через несколько месяцев или лет после облучения и проявляется безболезненным снижением остроты зрения, дефектами полей зрения, нарушением цветового восприятия; при поражении хиазмы возможна битемпоральная гемианопсия. Риск возрастает при превышении 55 Гр, особенно при дозах свыше 60 Гр.
Ограничение применяется при планировании лечения опухолей основания черепа, носоглотки, околоносовых пазух и других областей головы и шеи, если хиазма попадает в зону облучения. Оценка должна учитывать не только точечный максимум, но и объем облученной ткани, размер фракции, предшествующую лучевую терапию и сочетание с потенциально нейротоксичными методами лечения. При повторном облучении или стереотаксической гипофракционированной терапии используются отдельные биологически эквивалентные ограничения.
| Доза на хиазму при обычном фракционировании | Оценка риска | Клиническое значение |
|---|---|---|
| До 50 Гр | Очень низкий риск позднего поражения | Предпочтительный диапазон при возможности безопасного отведения дозы от хиазмы |
| 50–54,9 Гр | Низкий риск | Обычно приемлемо при соблюдении остальных параметров плана лечения |
| Менее 55 Гр | Рекомендуемое ограничение Dmax | Целевой предел для снижения вероятности радиационной оптической нейропатии |
| 55–60 Гр | Риск начинает возрастать | Требуется индивидуальная оценка соотношения онкологической пользы и вероятности поздней токсичности |
| Более 60 Гр | Существенно повышенный риск | Следует избегать такого воздействия при наличии технической возможности оптимизировать план |
| Повторное облучение или крупные фракции | Риск не определяется только физической дозой в Гр | Необходим расчет эквивалентной дозы, учет интервала между курсами и индивидуальной толерантности зрительных путей |
Радиационная оптическая нейропатия является поздним осложнением, связанным с повреждением сосудисто-нервных структур зрительного анализатора и последующей демиелинизацией и аксональной дегенерацией. При подозрении на осложнение оценивают остроту и поля зрения, цветовое зрение, состояние диска зрительного нерва и выполняют МРТ для исключения рецидива опухоли и других причин. План лечения должен обеспечивать адекватное покрытие мишени при максимально возможном снижении дозы на хиазму. Значение 55 Гр является практическим верхним пределом для стандартного фракционирования, а не универсальной безопасной дозой для всех режимов облучения.