2) I – III
3) I – IV
4) Ib – III
При раке дна полости рта опухоль имеет богатую и нередко двустороннюю лимфатическую сеть. Лимфа от передних отделов дна полости рта может оттекать в подбородочные и поднижнечелюстные узлы с последующим распространением в верхние, средние и нижние яремные коллекторы; при близости опухоли к средней линии возможно поражение лимфатических путей противоположной стороны. Поэтому при N2–N3, отражающих значительный объём регионарного метастатического поражения и высокий риск субклинических метастазов, применяют облучение шеи по принципу комплексного двустороннего лечения.
В стандартный объём включают уровни I–V с обеих сторон: от подподбородочных и поднижнечелюстных узлов до нижних яремных и узлов заднего треугольника шеи. Включение уровней IV–V особенно важно при распространённом поражении, поскольку метастатический процесс может продолжаться по цепи глубоких лимфатических сосудов в каудальном направлении и распространяться за пределы первично поражённого уровня. Таким образом, правильным является вариант I–V с двух сторон ; более ограниченные объёмы характерны преимущественно для профилактического облучения при меньшем риске регионарных метастазов.
| Уровень шеи | Основные лимфатические коллекторы | Значение при раке дна полости рта |
|---|---|---|
| I | Подподбородочные и поднижнечелюстные узлы (Ia, Ib) | Первичная зона регионарного оттока, часто поражается одной из первых |
| II | Верхние яремные лимфатические узлы | Частое направление дальнейшего лимфогенного распространения из уровня I |
| III | Средние яремные узлы | Включается при клинически значимом или множественном поражении шеи |
| IV | Нижние яремные узлы | Имеет значение при каудальном распространении метастазов и больших объёмах поражения |
| V | Узлы заднего треугольника шеи | Включается при распространённом N2–N3-процессе и риске выхода за пределы передне-яремной цепи |
| Двустороннее облучение | Лимфатические коллекторы правой и левой половины шеи | Обосновано перекрёстным и двусторонним лимфооттоком, особенно при опухоли, приближающейся к средней линии |
Объём облучения уточняют по данным клинического осмотра, КТ или МРТ, ПЭТ/КТ и морфологическим признакам поражения лимфатических узлов. При наличии экстракапсулярного распространения, множественных метастазов или фиксированных узлов дополнительно повышается риск регионарного рецидива. Современное планирование обычно выполняют с использованием КТ-планирования и IMRT/VMAT, что позволяет покрыть целевые уровни при снижении дозы на слюнные железы, глотку и спинной мозг.